感覚の基本中の基本とちょっと豆知識

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 感覚は人が人らしく振る舞う為には、必須な能力です。
運動がどの動物よりも高度であるように見えるのは、道具を使用することが出来る手、2足歩行を可能にしている下肢、そしてそれらの行為を縁の下から支えている体幹の機能が重要なことは言うまでもありません。

 ですが、それらの手・下肢・体幹の高度な行為を遂行する為には、感覚も同様に高度な処理を行えなければなりません。
加えて、感覚は言語との関係が非常に密接で、知覚したものを言語化することで様々なことを認知しています。
そこで今回は、そんな感覚の基本中の基本の部分を簡単に書いた後、感覚がいかに高度なのかの豆知識を書いていきたいと思います。

受容器から知覚まで

 感覚は、体全体のあちらこちらにある様々な種類の刺激に特化した受容器に対し刺激が加わった瞬間から始まります。(知覚は刺激を受容する前の予測から始まります)

  • 視覚:光
  • 聴覚:空気振動
  • 表在感覚:接触、圧、振動、伸張など
  • 深部感覚:筋の伸張

このような具合です。
 さらに、これらの刺激は受容器より後で電気信号に切り替えられ、神経線維を通り脳へ伝達されます。
この脳でも感覚毎に処理される場所が異なっていますね。

  • 視覚:後頭葉
  • 聴覚:側頭葉
  • 表在感覚:頭頂葉
  • 深部感覚:頭頂葉、小脳

これらの脳に刺激が到達するまでに、脳で処理できる状態まで感覚は加工され、脳で処理されていく過程で知覚できるようになります。

 つまり、「目に光が入った!」という状態から、「今何か見ている!」そして、「今見ているのは○○だ!」と脳での処理によって知覚が進んでいきます。
もちろん実際は猛スピードで処理されていて、意識することは出来ませんがイメージするとこんな感じになります。

 感覚の種類によって、どの段階で知覚できるのか(感覚を意識出来るのか)、知覚するためには何が必要なのかなどのプロセスは異なっています。
その為、いわゆる感覚障害における原因は、感覚の種類によっても分けて考えなければなりません。
単純に「感覚麻痺だから」と片付けずに、「どうして感じないんだろう?」を突き詰める姿勢が必要です。

 通常感覚麻痺は、

  • 受容器の損傷
  • 受容器から脳へ伝達する際の障害(神経損傷、シナプスの障害など)
  • 感覚を処理する領域の脳損傷

の3つを指します。
これら以外の原因による感じにくさは、知覚障害と呼ぶことが妥当です。
人の身体の専門家である以上、正確に言葉は使いたいですね。

感覚を知覚し、物事を認知する

 さて、ここまで感覚の基本中の基本を本当に簡単に書いてきましたが、この感覚を非常に高次だと考えている理由を豆知識としてここから書いていきます。

まず【感覚は何のためにあるのか?】から考えていきます。

 感覚の大きな役割は2つあります。

  1. 環境を認知するため
  2. 自分を認知するため

 これら2つは、【地球という環境で生きていくために、行為を遂行する】目的で行われると考えることが出来ます。
つまり、環境と自分を捉え、行為を遂行していくためには感覚は必須であり、最も重要な能力であると言えます。

 スムーズかつ安全に歩くためには、材質や傾斜などの地面の状態を視覚や足底感覚、足関節の深部感覚などから把握し、動いている自分の身体をリアルタイムに知覚した結果から姿勢に昇華しなければなりません。
 このように、感覚は時間的にも空間的にも同時的に発生していて、これらを感覚毎に処理して時に統合し、新しいものを作り出していく必要があります。

個人的には、動く事よりも感じることの方が人間らしさを作り出す要素としては貢献度が高いと思っています。
 その理由はここまで書いてきたような、感覚の役割はもちろん、もう1つ認知という側面からも感覚の重要性が高いことが分かるからです。

知覚と認知と記憶

 感覚は脳に蓄積していきます。
一方運動は、知覚がなければ蓄積することが出来ません。
なぜか?
感覚が無ければ自分が動いたのかどうかすら分からないからです。

記憶によって蓄積された知覚は、いつでも再生できイメージすることが出来ます。
その記憶には運動が含まれており、運動イメージとして再生することも出来ます。

すでに書いた通り、感覚の役割は環境や自分を認知することであり、この認知には記憶が重要になってきます。
今までで見たことがあるのか、感じたことがあるのか、使ったことがあるのか…この記憶に基づいて<今>を知覚することが出来ています。

如何でしょうか?
いかに知覚が大切なのか、また高次なのかが少しでも伝わって頂ければ幸いです。
この知覚が障害されるということはどういうことなのか?
このことをセミナーで話していきたいと思います!

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まだ先ですが、8/31に、

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主に脳卒中後の感覚障害についての内容になります。

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運動と感覚を分けるのはもうおしまい

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 リハビリでは一般的に、運動と感覚をそれぞれ分けて評価をして介入していきます。
ですが、人が行為を行う上で運動と感覚はそれぞれ密接な関係にあり、お互いに影響を及ぼし合っています。
その証拠に、運動器官である筋は同時に非常に重要な感覚器官であり、その感覚器官である筋紡錘は正確に感覚を受容するために運動を用いています。(α-γ連環)

 そこで今回は、感覚のおさらいと感覚障害について書いていきたいと思います!

感覚が脱失していたらスムーズに動けますか?

私が学生の頃に行わせていもらった臨床実習で、視床出血の患者さんのリハビリを見学していた時の話です。
その患者さんは、非常にぎこちなく動いていて、歩行においては平行棒を両手でしっかりとつかんで目で足元を確認しながら行っていました。

 その時の私は、「何の疾患なんだろう…?」と疑問に思っていましたが、担当の理学療法士の方が、

「感覚だけに障害があると運動に問題はでないと思う?」

と質問してきました。

つまり、運動麻痺がなく感覚麻痺だけがある場合、その人の行為はどうなるのか?という質問だったのですが、私は普通には動けないだろうなと思う程度でした。
実際見学していた患者さんは、脳画像からも評価からも運動障害はなかったのですが、感覚障害によって行為を思い通りに行うことは出来ていませんでした。
このことがきっかけで、私は運動と感覚の深い関係性について考えるようになりました。

人は動物である以上動きますし、環境に適応する必要がある以上知覚します。
この2つは必然なので、人の身体を対象としているリハビリでは外すことが出来ません。
またそれ以上に、人は知覚するために動き、動くために知覚しています。
つまり、運動するためには知覚できなければならず、行為において知覚は非常に重要な役割を持っています。

評価をしていく時に、要素ごとに評価してその結果を統合し問題点を抽出していく作業は非常に一般的ですが、私はこの方法をとっていません。
この方法をとってしまうと運動と感覚の関係性が見えにくく、実際の患者さんの像と少しずつずれて行ってしまうからです。

 ではどうすれば良いのか?
それは、運動と感覚を同じカテゴリーに入れられるような分析の方法を行えばよいのです。

行為をベースに考えて行く

私は、臨床の目的は運動を改善することでも、感覚を改善することでもないと思っています。
関節が曲がるようになっても、その関節の角度を行為で発揮できなければ意味がないように、動くようになってもまた感じるようになってもその人の生活が良い方向に変化しなければ意味がないからです。
つまり、リハビリの臨床においてよく見て、よく考えなければいけないのはあくまで行為であり動作でなければなりません。

 更に、臨床における介入では、患者さんの得意な部分を使えるような方法で展開されていくことが大切です。
例えば、歩行の時に立脚期が安定していない時、筋力トレーニングをするだけではなく、立脚時の足底の圧感覚を使用した介入も引き出しとして持っておく必要があるということです。

 なぜか?
1つは、運動と感覚が関係しあっていて、立脚期の問題が運動だけではない可能性があるからです。
もう1つは、行為の特性を考えていくと、歩行における立脚期では身体を支えている側の足底に荷重され、体幹の立ち直り反応が出現するなどの特異的な関連がみられます。
この時に、股関節周囲には確かに筋収縮がみられるのですが、これは立脚期の時だけに見られる収縮で、他の姿勢や運動ではこの収縮を再現することは出来ません。

 つまり、歩行という行為において、様々な知覚、反応が生じた中で筋が収縮しているのです。

 この事を考えると、運動という側面のみから介入していくのでは不十分で、感覚/知覚を交え姿勢や反応を考慮した介入が必要になってくることが分かります。
そのために、行為をベースに考えいかにその行為の特性を介入に持ち込めるのか?が勝負になってきます。
このことを前提に、観察から評価、分析までを行っていくためには、運動、感覚というコンポーネントではなく、歩行の時の立脚期に必要な能力と、能力同士の関連性を考える必要が出てきます。
 もうすぐリハビリが日本に入ってきて100年…そろそろ運動と感覚を分けて考えるのをおしまいにしませんか?

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学習と再学習からリハビリを考える

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リハビリテーションにおいて、学習はかかせません。

「○○が出来るようになる」

時には、学習が大きく関与しています。

ですが、リハビリにおける学習はそのほとんどが【再学習】によって行われます。
つまり、1度学習したことを再度学習することがほとんどです。

起き上がりや立ち上がりなどの基本動作は、脳卒中などを発症する前は無意識で行われていた動作です。
これらの動作をもう1度出来るようにするのがリハビリの目的になってきます。

この様にリハビリは再学習であることを意識して介入することは大切なのでしょうか?
今回はこの学習と再学習について書いていきます。

1度出来ていたことのメリットとデメリット

経験したことがないことが出来るようになる学習と、1度で来ていたことの再学習とでは何が違うのでしょうか?
学習にはいくつかの理論があり、学習自体の方法も様々です。
報酬を得るために、予測と結果にもとづいて洗練化していく過程をもつ学習は、今までの経験から様々な試行錯誤を行っていきます。

では再学習はどうでしょうか?
例えば立ち上がりを獲得したい時に、発症前の立ち上がりの記憶は役に立つのでしょうか?
答えはイエスです。
脳が損傷し、運動や感覚が発症前と異なっているとは言え、身体の構造などは発症前と当然変わらず、立ち上がりに必要な手順などの大切なポイントは変わりません。
つまり、発症前にどうやって立ち上がっていたのかを参考に、今の脳でどうやったら立ち上がれるのかを考えることは、再学習においてとても大切になってきます。

ですが、発症前と「同じように」立とうとすると、内反や反射などの異常な反応が出現してしまうため、今の脳で身体を認識出来ていることが重要です。

脳卒中における学習の落とし穴

先ほど書いた通り、学習にはいくつかの理論があります。
これらを参考に、リハビリを組み立てていくことは非常に重要です。
ですが、ここで1つ重要なことが見落とされてしまうことが多々あります。
それは…

【リハビリは病気を患ってしまった方を対象としていること】

 どういうことでしょうか?
つまり、学習理論がそのまま使用出来ない人が多くいるということです。

例えば、学習は今よりも効率よく出来るようになることが大切ですが、脳卒中などの疾患では効率よく出来るようになるではなく、動作をどんな方法でも出来るようになることが目的とされることがあります。

その代表例が分回し歩行です。
股関節や膝関節が上手く動かせず、歩行の時に下肢を振り出せない時に骨盤から動かすことで振り出しを行おうとします。
これは非常に効率が悪いはずですが、学習され定着していきます。

 このように、効率面ではなく動作を何とかして行うことが目的となってしまうのです。

このことに加え、脳に疾患をお持ちの方は、学習そのものが健常者とは異なる方法で行われる可能性があることを考えなければなりません。

  • この患者さんはどうやって学習していくのだろう?
  • 何が手掛かりなんだろう?

と考えて患者さんの解釈をしていくことが大切です。

 論文や知見をそのまま取り入れるだけではなく、患者さんのリハビリの参考にするという意識も大切です。

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予測なしで動くのは大変…?

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人は運動しながらいろいろなことを感じ、感じるために動いて生きています。
日常生活においても実感できるこのサイクルは、行為を行っていくためにはなくてはならないものです。
例えば、

  • シャンプーがあとどれくらい残っているのかを確かめるためにボトルを持つ
  • ベッドを買うときに、硬さを確かめるために座る
  • タオルの手触りを確かめるために優しく触る

この時、思っていた感じと違っていた時の驚きを誰もが感じたことがあるのではないでしょうか?

  • シャンプーが思っていたより少なくて、軽かった
  • ベッドのマットレスが思っていたより柔らかくて、座ると凄く沈んだ
  • タオルの手触りが思っていたより硬く、手触りが悪かった

このような現象はどうして生じるのでしょうか?
これを知っておくと、人の動きのメカニズムを知っていく上で大切な手掛かりとなります。
今回はこの「予測」について書いていきたいと思います。

視覚からいろいろなことを予測している

人には五感があります。

 視覚・聴覚・嗅覚・味覚・触覚(体性感覚)の5つですが、人が行為を行う上で最も多くの情報量を脳に提供しているのが「視覚」です。
 <百聞は一見に如かず>という諺があるように、人の視覚に対する信頼度は非常に高いことがうかがえます。

では、人は行為において視覚からどんな情報を得ているのでしょうか?
いくつかの行為で考えて行きたいと思います。

上肢と視覚

1.コップを持つ

 コップなどの物を持つ時には、視覚はどの様な情報を脳に提供しているのでしょうか?

  • 物の同定:これから持つために見ている物が「コップ」だと認識するための情報
  • 物の位置の同定:
    コップがある場所がどこかを認識するための認識。自分から見て正面かどうか?机のどこにあるか?など様々な空間内で認識が必要
  • コップの重さの予測
    今まで持ったことのあるコップなどから今から持つコップの重さを予測することで、どれくらいの力で持ち上げれば良いのかの手掛かりとする。
  • コップの触覚の予測
    コップに触れたときの手触り、硬さ、温度などを予測して、コップを持った時の力加減や触れる面積などの手掛かりとする。

コップを持つ時の視覚の特徴としては、コップを認識して手を伸ばす方を決定するリーチングに関することと、コップを持つことに必要な<予測>をすることにあります。

2.鍵穴に鍵を入れる

  • 鍵穴を認識する:コップの認識と同様
  • 鍵穴の位置と向きを認識:コップの時の位置と同様
  • カギを入れた時、また回したときの感覚の予測
    鍵穴に入っているか、また入れた鍵で合っているかなどの手掛かりに使用されます。

コップの時のような【持つ】動作がないため、何かを持った時の予測はありません。一方で、カギを回したときの感覚の予測がされています。

全身運動と視覚

3.段差昇降する

  • 段差があることを認識する:
    歩行から段差昇降をするための動作に変更する手掛かりに使われます。
  • 段差の位置を認識する:
    今の自分の位置からどれくらい先に段差があるのかを認識します。
  • 段差の高さを認識する:
    どれくらいの高さなのかを手掛かりに、足を上げる高さを予測します。

 段差昇降の時の視覚は、段差に関する情報収集を中心に行われます。
安全にかつスムーズに段差をのぼるために必要な情報を視覚が脳に伝えてくれます。

4.外を歩く

  • 周囲環境の情報収集:
    車などの危険はないか、自分の進む方向はどっちかなど環境の把握を行います。
  • 歩行速度・歩行の自覚:
    周囲で流れていく景色と体性感覚と合わせて、自分がどれくらいの速さで歩いているのか、自分の足で今前に進んでいるといった自覚をします。
  • 路面・床面の形状を認識する:

これから歩くところの形状の上を歩くとどんな感じがするのか、その感じに必要な姿勢の制御は何なのかを予測するために使用されます。

予測で動けるようになると動きはスムーズになる!

4つの行為で視覚の役割を見てきましたが、全ての行為で共通しているのが<予測>です。
この予測は、今までの経験や記憶をもとにされるのが前提で、雪の上を歩いたことがない人と毎年歩いている人では、今から雪の上を歩くときにされる予測は全く異なるのは想像に難しくないと思います。

歩いたことがある人は、ほとんど普通の道を歩くように歩けますし、歩いたことがない人はひっぺり越しで全身に力を入れてへんてこりんな歩き方になります。
これは、雪を歩いた経験から、これから雪の上を歩く!という状況ですでに、踏みしめた感覚などを予測することが出来るからなのです。

 この予測は、初めて行った動作の時は働きにくく、動作が習熟すればするほど出来るようになってきます。
つまり、習熟した動作であればあるほど、予測のみで動けるくらい脳の負担は減っていきます。
学習とのつながりが強いんです。
いわゆるルーティーンに似たような感じかなと考えています。

 人がいかに予測で生きているのか、反対に言えば予測が出来なければ人はスムーズに動く事すら出来ないのかがお分かりいただけたと思います。
この予測がもし違うことに使われていたら…痛みがある人が動く前から痛みを予測したり…脳血管疾患の人が代償運動を予測していたら…。

介入に新しい視点を得られるきっかけになれば幸いです。

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そもそも認知ってなに?

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リハビリテーション(以下リハビリ)に携わっていると、認知という言葉に頻繁に触れると思います。
例えば<身体認知>や<空間認知>などのように<○○認知>は皆さんもよく聞くのではないでしょうか?
また【認知症】のように疾患名になっていたりもします。

このように、様々な使われ方をしている認知とはそもそもなんなのでしょうか?
今回は、この認知について書いていきたいと思います。

認知とは自分なりに解釈して対象を知ること

まず認知ということばを考えていく時に最も分かりやすいのは、感覚に関する認知です。
感覚は次のような順序があります。

  1. 刺激が身体にある受容器に加わる
  2. 受容器それぞれに対応した神経を通じて脳に伝達する
  3. 視覚なら後頭葉、体性感覚なら頭頂葉、聴覚なら側頭葉といったように、受容器に応じた脳の領域で処理されていく
  4. それぞれの処理過程で、知覚される段階まで来ると【意識出来る】ようになる
  5. 刺激が【何なのか】を記憶をもとに解釈することで、環境や自己身体を<認知>する

この過程は、感覚-知覚-認知を少し詳しく書いたものです。
視覚なら光、聴覚なら振動、体性感覚なら物理的な力といった刺激を脳で処理していくことで、ただの刺激が意味のある感覚へと変化していきます。

さて、もう少し簡潔にみていきたいと思います。

<感覚>

まずここで言う感覚とは、刺激が脳に伝達された時点でのものになります。
まだ意識もされておらず、絶え間なく脳に入力されているのが感覚です。
例えば視覚では、視野に入っている物は脳に伝達されていますし、座っていれば座圧や接触などの感覚も同時に伝達されています。

<知覚>

この脳に入力されている感覚に対して注意を向けて意識すると、知覚が生まれます。
例えば、視覚で今何かを見ている自覚がある、明るい/暗いなどの差が分かるなどが知覚です。
また、感覚は意識しなくても運動やバランス保持などに使用されていて、正確に使用されていれば知覚と呼ぶこともあります。

<認知>

この知覚を元に、知覚した対象を知ることが認知になります。
この認知には能動性が必要で、自分で認知する対象に注意を向ける必要があります。
注意を向けると、今知覚している物と自分の記憶を比較することで、【解釈(=意味を与える)】します。
例えば、今見ているのは椅子だ。椅子は座るものだ。あの椅子は背もたれがないなどの他の椅子との差が分かるなどが挙げられます。

このように、人は知らず知らずのうちに記憶と比較して知覚を認知し、いろいろなことを知っていきます。

これが【認知】です。

この認知に問題が生じるのが高次脳機能障害になります。

高次脳機能障害は行為を障害する

先ほど書いたように、認知には能動性が必要で、基本的にはこの能動性は行為として現れます。

コップの重さを知るために持つ、反対に持つためにはコップの重さを知る必要があります。ですが、持ってから重さを知るのでは間に合わないので、視覚でコップを認知した時点で、今まで持ったことのあるコップの記憶から、これから持つコップの重さを予測します。

これも【 認知 】です。

このように、行為には認知が必要不可欠で、高次脳機能障害は行為を障害していきます。
この行為を観察/分析することで高次脳機能障害を見抜いていくことが大切です。

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半側空間無視と空間認知

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半側空間無視は非常に有名であるため、臨床において安易に【半側空間無視がある】と考えがちです。ですが、その本質を理解していないと、他の減少と間違えてしまうことも少なくありません。

そこで今回は、混同しやすい注意点を書いていきたいと思います。

半側空間無視(USN)の落とし穴?!

半側空間無視(unilateral spatial neglect:以下USN)とは、「大脳半球病巣と反対側の刺激に対して,発見して報告したり,反応したり,その方向を向いたりすることが障害される病態である(Heilman ら 1993)」と定義されています。
USNの多くは右半球損傷によって生じるため、反対の左側からの刺激を無視してしまうことになります。
よく聞くのは、左側からの呼びかけに反応しなかったり、左側を見落としたりという現象ですね。

一般的にUSNは、視覚性の無視を指すことが多く、先述したような左側を見落とす症状が取り上げられることが多くなっています。

一方で、定義の中で無視する対象は【刺激】とされており、体性感覚的な刺激も無視の対象となります
つまり、麻痺側の身体に対する刺激を【無視してしまう】状態が考えられるということです。

よって、感覚麻痺や身体失認などの現象と混同しやすいことは想像に難しくなく、その判別が必要になる事は言うまでもありません。

また、半側空間無視は回復期で多くが改善した【ように見える】症状でもあり、生活期においては回復期と比べると症状が顕在化している人は少ないと思われがちです。
ですが、半側空間無視の本質は【空間認知の障害】であり、その状態で生活をしていた時期があれば、空間認知に問題が残らない訳がありません

よって、生活期においても【USNの影響】は残っていることが多く、セラピストはそのつもりで評価・介入をすることが大切です。

空間認知を評価する

では、半側空間無視を有している患者さんの病態を理解していく時には、どういうことを考えて、評価をしていけば良いのでしょうか?

ここで大切なのは、USNが様々な空間を認知することの障害であるということです。
その空間が、視覚空間なのか、体性感覚空間なのかなどによって行う評価が変わってきます。

この時に注意しなければならないのが、

  • 視覚性無視と半盲
  • 体性感覚性無視と身体失認
  • 体性感覚無視と感覚麻痺
  • USNと消去現象

これらの混同です。
体性感覚の空間認知に関しては記事(→左片麻痺の体幹の崩れの原因とリハビリの方法)を参考にして頂きたいですが、右半球損傷では空間性注意に問題が生じるため、これらのような混同しやすい現象がみられます。

また、リハビリの目的はUSNがあるということを確定することではなく、高次脳機能障害が行為にどの様な影響を及ぼし、ADLを阻害しているのかを考え、介入していくことにあります。
この正確性をあげていくために、評価があるということを忘れてはいけません。

患者さんが麻痺側の刺激を認知できないのはどうしてなのか?
その事によって空間認知がどう障害されているのか?
その結果、どの行為や動作にどう影響を及ぼしているのか?
これらを考えていくことが大切です。

実際にどう評価していくのか?
その評価結果をどう解釈して介入にいかしていくのか?

これらを知って目の前の患者さんの改善可能性をもっと引き出したい方、ぜひ一緒に成長していきましょう!!

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注意の分配性って間違えやすい。大丈夫かな…??

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昨日オンラインサロンのメンバーで症例検討を行っているなかで<注意機能>の話題になりました。

昨日書いたブログにも書きましたが(注意障害には注意が必要?!)、注意機能には様々な種類があります。

その中で昨日話題にあがったのが、<注意の分配性>に関することでした。

注意を分配するってどういうこと?

注意の分配性とは、2つ以上の対象に注意を向けることです。
その2つの対象に対する注意の量は調整することができて、1:1、2:1などどちらかを多くしたり、少なくしたりが出来ます。
この配分量は、何に基づいて決まるかというと、<意図><難易度>によって決まります。

今から自分が何の目的でどう行動するのか?
そしてそれはどれくらい難しいのか?

によって、目的を達成するためには何に注意を向けなければならないのか?が決定されるということです。

例えば、食事の場面を想像した時に、左手で茶碗を持ち、右手で箸を操作しているとします。(もちろん左利きの方は反対です)
この時、お茶碗を持っている左手と箸を操作している右手では、右手(正確には箸)の方が多く注意が向けられていると思います。
これは、箸で食べ物を掴み口に運ぶことが目的であり、より難しい操作が求められているためだと考えられます。

この注意の配分と併せて話にあがるのが、ダブルタスク課題です。
このダブルタスク課題は、2つのことを同時に遂行する課題で歩きながら話すなどがそれにあたります。
これも注意の配分の機能が重要で、2つのことに適切な注意を配分する必要がある。と考えられますが…。

意識の制限と注意の分配の矛盾

ここで1つ気を付けなければならないのが、

【人は1つのことしか意識することが出来ない】

ということです。

つまり、歩きながら話すといった2つのことを同時に行っていたとしても、話している時は歩行は意識されていません。
先ほどの食事の時も、箸で食べ物を運んでいる時は、お茶碗を持っていることは意識されていません。

よって、注意の分配を考えていくと、2つのことに同時に注意を向けている中で、それぞれ異なる注意をしているということです。

異なる注意とは何か?ですが、端的に言うと能動的注意と受動的注意になります。

  • 能動的注意とは、自分が意図的に注意を向けている状態で、食事場面でいえば箸を持っている側への注意になります。
  • 受動的注意とは、センサーの様な物で、食事の場面でいえばお茶碗を持っている側への注意で、お茶碗が落ちそうになったり、傾き過ぎたりした時に感知できるように働いています。つまり、いつでも注意を向けられる状態を保つ感じです。

このように、1つのことしか意識できない制限をクリアするために、人はいつでも意識する場所を変えられるようにセンサーを張り巡らせながら行動しています。

この意識の制限は他の方法でもクリアすることが出来ます。
例えば、股関節/膝関節/足関節が同時に動いた時、これらすべての関節の動きを知覚するためには、すべての関節に注意を分配しなければならないように思います。ですが、先ほど書いた通り意識できる関節は一つです。

ではどうすれば良いか…?
それは、下肢全体を視覚的にイメージすれば可能となります。
詳しくはサロン内で話していますが、簡単にいうとイメージが各関節の運動覚に基づいているからと言えます。

このように、注意と意識の特徴を捉えて、その制限をクリアし介入を考えて行く。
そのためには、患者さんを正確に理解し、病態を解釈しなければなりません。

みなさんは目で見える動作や運動だけではなく、目に見えない注意をどう考えていますか?
実は動作から注意を観察することも出来るんです…。

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注意障害には注意が必要?!

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<注意障害>は臨床現場では毎日のように聞く言葉です。
実際、脳血管疾患の患者さんでは非常に高い割合で注意に関する能力が低下しています。
ですが、この注意障害に頻繁にあうこと、病態が一見単純に見えることから安易に「患者さん注意障害あるよね」と言ってしまいがちです。

そこで今回は、注意障害を整理しながら、知覚との関係や行為との関係を書いていきたいと思います。

注意障害の本当に大切なことは…

注意はいろいろな分類がなされています。
その中でも最も有名なのが、

  • 持続性:注意を喚起した状態を保つ能力
  • 分配性:2つ以上の物事へ注意を払う能力
  • 転換性(転導):注意の対象を変えるなどの変化させる能力
  • 選択性:注意する対象を意図に応じて選択する能力

です。
この分類が浸透したことによって、臨床では患者さんがどの注意能力の低下が生じていることを判断することが第1段階とすることが多いです。
もちろん検査を実施した上で判断することはとても大切ですが、その前に1つ考えなければならないことがあります。

それは…

【注意ってそもそもどんな役割を持っているの?】

例えば、起き上がる時に注意はどういった役割を持っているのか?
歩行の時はどうか、上肢での道具使用の時はどうか…。

これらを考えなければ、注意障害とリハビリによる介入は大きな距離を持ってしまいます。

これらのことから、患者さんを観察していく上で、

  1. 注意障害が行為や動作にどう影響しているのか?
  2. それは改善出来る可能性があるのか?
  3. 介入の対象になりうるのか?

これらを考えていくことが、注意障害において大切なことになります。

行為では注意はこんな役割がある!の例

そこで、少し例を出して考えて行きたいと思います。

①注意は知覚するためには必須の能力であること

触れている、動いているなどの知覚は注意によって引き起こされます。
例えば、掌がベッドに触れていることを知覚するためには、掌に注意を向けた上で掌を意識しなければなりません

起き上がる時に、ベッドに掌が触れ、圧が加わっていることが知覚されると、自分がどれくらい掌に体重を乗せているのかを認知することが出来ます

もし、掌に注意を向けることが出来なければ、掌を意識することも、触れていることを知覚することも、どれくらい体重が乗っているのかを認知することも出来ません。
こういった状態で、掌をベッドに付けてスムーズに起き上がることが難しいのは想像に難しくありません。
もしかしたら手をベッドにつかないように起き上がるかもしれません。

このように、自分の身体に注意を向けることが出来ない場合は、知覚が上手く行えない可能性が考えられるため、動作や行為に大きな影響を及ぼします。

②行為を行う時に注意する場所は介入の時とは違うことが多い

リハビリの介入では、セラピストが患者さんに注意して欲しい所があります。
その箇所へ注意を向けてもらうために、声掛けや感覚刺激を入力することは珍しくありません。

ですが、その注意して欲しい場所は実際に行為を行うときに注意する場所とは異なることが多いんです。

その代表例が歩行訓練でしょう。
介入では、足底や関節覚など自分の身体に注意を向けるような指示をすることが多いですが、実際の歩行では視覚性の注意を中心に使用しているため大きな差が生まれます。
よって、膝に注意を向けていれば上手く歩けるけど病棟ではうまく出来ないといった、難題にぶつかってしまうということです。

この時に気を付けなければならないのは、患者さんが自然歩行の時に何に注意を向けているのかを知ることです。
もしそこに注意障害が影響しているのであれば、そこを考慮して介入を進めていく必要があります。

このように、行為と注意、注意と介入、介入と行為はそれぞれの関係性を考えて観察し評価をし、介入していく必要があるということですね。

みなさんは目で見える動作や運動だけではなく、目に見えない注意をどう考えていますか?
実は動作から注意を観察することも出来るんです…。

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運動と感覚と記憶と学習と

お読みいただいている皆さんありがとうございます。
本サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です(自己紹介はこちらから→唐沢彰太って誰?です。

リハビリを行っていると、患者さんに覚えて欲しいことと出来るようになって欲しいことがあります。
例えば、起き上がる時に麻痺側上肢をお腹の上においてから起き上がって欲しいときに、動作手順を覚えてもらうための介入を行います。

この時、患者さんは

<記憶すれば良いのか?>
<学習すれば良いのか?>

どちらになるのでしょうか?
今回はこの記憶と学習を臨床上しっかりと選択する大切さを書いていきたいと思います。

覚えてもらえないのは実は学習が必要かもしれなない

最初にも書いたような動作手順を覚えて欲しい時、皆さんはどういった方法で行っていますか?

多くの方は、声掛けによる気付きを与えて覚えてもらう方法を取っているのではないでしょうか。
例えば、麻痺側上肢の管理について教えたあとに起き上がる時、患者さんが麻痺側上肢を忘れていたら、

「〇〇さん、左手忘れていませんか?」

のような感じです。
ですが、麻痺側の感覚障害が重度であったり、無視や失認などの高次脳機能障害がある場合なかなか動作変容が生じないケースがあります。

このような時、声掛けや張り紙などの「記憶」に頼る方法ではなく、体性感覚に基づく運動学習が必要になってきます。

例えば、声掛けだけではなく必ず非麻痺側上肢をセラピストが介助して麻痺側上肢をお腹の上に移動してもらうといった流れになります。
このひと工夫を加えることで、学習が生じやすくなり動作変容がみられてくる方がいらっしゃいます。

体性感覚をどう考えるか

私がまだ学生だった頃の実習で行った病院で、セラピストとして働かれていたPTの方にある質問をされました。

「全く運動に障害がないけれど、感覚が消失している患者さんはどんな風に動くと思う?」

まだ学生だった私は、運動に障害がないなら、感覚が消失していたとしても視覚で代償したりでほぼ普通に動けるのではないか?と。

この運動と感覚の関係性は行為や動作を考えていく上で切っても切り離せない関係です。
動作を洗練していく、エラーに気付く根本は基本的には体性感覚が必須です。
その感覚を、患者さんがどう使うのか?を考えていく事はリハビリテーションにとっては非常に重要であることは間違いありません。

つまり…

感覚があるかどうかの先には、感覚が上手く動作に使われているのか?

を考えていくということです。

みなさんは目で見える動作や運動だけではなく、目に見えない感覚をどう考えていますか?
実は動作から感覚を観察することも出来るんですけどね…。

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筋力ってリハビリではどうすれば良いの?

お読みいただいている皆さんありがとうございます。
本サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です(自己紹介はこちらから→唐沢彰太って誰?です。

人が動くためには、関節が動かなければなりません。
その関節が動くためには、筋肉が収縮する必要があります。
筋収縮のパワーを筋力といいますが、筋力を決定する要素には様々なものがあります。

今回は、その筋力がどのように決定され、どう向上していけば良いのかを臨床にそくした形で書いていきたいと思います!

筋力を決める要素

~マクロからミクロまで~

筋は、神経によって活動します。
この神経は大きく分けて2つあります。

  1. 脳から脊髄についている運動神経
  2. 脊髄から筋についている神経

です。
これらが正確に働くことで、目的に合った運動を行うことが出来ます。

これらの筋収縮に関わる神経ですが、発火様式(神経の活動方法)によって筋出力を決定しています。

詳細は専門書(生理学)を参考にして頂きたいですが、この発火様式は3つあり、

  1. リクルートメント
  2. シンクロナイゼーション
  3. レートコーディング

になります。
発火させる運動単位をコントロールしたり、発火の頻度をコントロールしたりと、様々な方法になっています。

またこれらとは別に、筋出力は目的に応じてコントロールされています。
例えば、食パンを持つときの力とフランスパンを持つときの力では、食パンの方が優しく繊細にもつことが求められます。
つまり、視覚によってこれから何に働きかけるのかを認識することで、力をある程度決定していることになります。

このように、今から行う動作/行為に必要な力は、脳と脊髄のコンビネーションによって決定づけられています。

リハビリでの筋力の考え方

ここまで書いてきた通り、筋力はいろいろな要素で決定されています。
では、リハビリではどのように介入していけば良いのでしょうか?

リハビリにおいては、まず【何のために筋力を向上する必要があるのか】を明確にする必要があります。
「○○骨折だから中殿筋を鍛える」
「立ち上がれるようになるために膝伸筋群を鍛える」
これでは、単純な筋力トレーニングになってしまいます。

  • 筋出力なのか
  • 筋持久力なのか

また、

  • どの動作の時の筋出力なのか
  • どの感覚とセットで訓練しなければならないのか

これらは最低でも明確にし、患者さんと共有しておく必要があります。
この辺の詳細はこちらをご参考ください→脳は体をどう動かしてる?

筋力を鍛えるトレーニングには、正しい動きを学習する目的も含まれます。
ぜひ試してみてください

 

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