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プロリハ研究サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です。
（自己紹介はこちらから→唐沢彰太って誰？）
ついに動画投稿を始めます！その兼ね合いでブログが更新できませんが温かい目で見守っていてください…動画お楽しみに！！
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ロジカルアナリシス
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脳血管疾患の中で、脳梗塞や脳出血においては半側空間無視や半盲など視覚障害が生じます。運動障害や感覚障害の改善にフォーカスすることが多いため、あまり注目されませんが実は視覚の問題は思っているより多いんです。その中でも盲視と呼ばれる現象は非常に難解で見逃されやすい上に、ADLを大きく障害します。
そこで今回はこの盲視に関する内容とリハビリテーションについて書いていきたいと思います！
網膜に写った【光刺激】は電気信号に変換されて視神経を伝達していきます。その過程で、いくつかの経路を通り脳へと到達していきます。その過程を図式化したものが図1になります。この図を見ると、上丘と外側膝状体でまずわかれていて、いわゆる視覚情報は外側膝状体の経路のことを言い、上丘の経路はサッケードと呼ばれる無意識の眼球運動に関与していると言われています。この経路が今回の盲視と関与しているという報告があり、口述します。
また外側膝状体の経路は1次視覚野で更に分かれているのが分かります。図1では1次視覚野から２つに分かれていますが、図2では3つに分かれています。これらは【what】と【How】の経路とも呼ばれていて、側頭葉にいく経路は物の名前や知識に関与していて、上頭頂小葉にいく経路は物の位置など空間の処理や道具の使い方に関与していると言われています。つまり、「これはハサミだな」と「ハサミの使い方はこうだな」は経路が異なるということです。また図2にある真ん中の下頭頂葉に行く経路は背側と腹側の経路それぞれから情報を受け取るハブの役割と手の行為とのつながりが強いと報告されています。
このように視覚と上肢の行為は深いつながりがあり、視覚障害は行為障害の原因となりうることが分かります。
図1 眼球から脳への伝達経路（A Goodale,et al,2004改変引用）
図2 視覚の3つの経路（G Rizzolatti,et al2006より改変引用）
盲視とは、視覚の自覚がないにも関わらず物体へ正確にリーチングできる現象のことです。例えば視野検査を行った時、左下の視野にある検者の指が【見えない】と回答したとします。そして、その【見えていないはずの】指を掴むように指示すると正確につかむことができるんです。
これは、患者さんは【見えない】と自覚している場合においては、階層性が存在する可能性があります。つまり、本当に見えていない場合と見えているけど見ている自覚がない場合があるということです。この現象は非常に難解で、何より見えていない視野の物体に正確にリーチできても、患者さんは一切驚かない点が最もやっかいです。
盲視に対するリハビリテーションは全く確立されていませんが、見えていない視野を運動覚や触覚からイメージしていく課題で改善した例を数例経験しています。具体的には、左の視野が見えない場合において、閉眼した状態で見えていない視野で図形を指でなぞる課題です。この課題中患者さんは、体性感覚によって図形を無意識でイメージします。いつもは見えない視野と空間的に一致した場所でイメージをするため、視覚情報が構築しやすくなります。
この様に、視覚障害においても体性感覚を入り口に視覚イメージを有効に活用していくことが有効なケースが存在しています。もし興味がある方は問い合わせやSNSのDMからご連絡ください！！
引用文献
１．Melvyn A Goodale,David A Westwood.An evolving view of duplex vision: separate but interacting cortical pathways for perception and action.Current Opinion in Neurobiology 203-211,2004
２．G Rizzolatti, V Gallese.Do perception and action result from different brain circuits? The three visual systems.hypothesis – 23 problems in systems neuroscience, 2006
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お読みいただいている皆さんありがとうございます。
本サロンを運営している、理学療法士の唐沢彰太です。
脳や神経の勉強をしていると、錐体路と皮質脊髄路は必ずと言って良いほど耳にする名前です。
ですが、この２つって何が違うの？と疑問に思われている方も多いのではないでしょうか。
そこで今回は、この錐体路と皮質脊髄路それぞれを簡単に説明し、整理していきたいと思います。
まず、錐体路から書いていきたいと思います。
錐体路という言葉は、現在あるような神経に関する知見がまだ少なかった頃からありました。
そのため、いろいろな意味や定義が存在してしまっている特徴があります。
その中でも、
が良く聞く内容かと思います。
つまり錐体路には、いろいろな所から起始している神経の総称になります。
これは、錐体路に含まれている神経の起始部を見ていくと更にいろいろと分かってきます。
錐体路には、
などが起始となっていることが分かっています。
つまり、運動神経という表現ではなく、運動を遂行することに関与している神経の束であると理解したほうが分かりやすいかと思います。
では皮質脊髄路とはなんなのでしょうか？
皮質脊髄路は、「大脳皮質から始まるニューロンが頭蓋外に出るまで、どこにもニューロンを乗り換えないで直接脊髄に向かう線維束の総称」です。
つまり、皮質と脊髄を結んでいる神経です。
この皮質脊髄路は、
とあります。
これは、脳の指令が
の２種類があるということになります。
これは脳卒中の回復過程に大きく影響しています。
このことを知っていると予後予測を自信を持ってできるんです。（詳細はサロンで…）
ここまで書いてきてもふわっとしていますね。
結論です。
錐体路は「どこを通っている神経束なのか」
皮質脊髄路は「どことどこを繋いでいる神経なのか」
と、分類のカテゴリーが実は異なっています。
錐体路の多くが皮質脊髄路であるため、
錐体路＝皮質脊髄路
と表現されることもしばしばですが、細かくいうと上に書いた通り違いますよね。
目の前の患者さんの状態を、医学的に説明する能力はセラピストには大切です。
そのためには、このような何気ない疑問をとことんつき詰めて考えて行くプロセスが大切です。
一味違うリハビリを。
お読みいただいている皆さんこんにちは。
本サロンを運営しております、理学療法士の唐沢彰太です。
人の脳が、どうやって身体を動かしているのかご存知ですか？
【○○筋を動かす】
のように、筋レベルでコントロールしているのか？
それとも
【膝を伸ばす】
のように、関節レベルでコントロールしているのか？
本記事では、この点について書いていきたいと思います。
歩行獲得を目指す整形外科疾患の患者さんでは、骨折をした側の安定性を向上するために、中殿筋の筋力トレーニングがよく行われます。
歩行中の立脚期において、ふらつかないためには中殿筋が重要だと考えられているためです。
これは、リハビリの中では中殿筋の筋力低下が原因と考えられていることが一般的で、介入においても【中殿筋の筋力強化】が行われます。
これは、学校で教育されており重要な視点です。
このようにリハビリにおいて、ある動きが難しい時にその動きを主動する筋に問題があると考えられます。
問題には、筋力不足や運動麻痺などがあり、それぞれ介入方法が分かれてきます。
一見自然な流れの様に見えるこの考え方ですが、ここで１つ疑問が生じます。
最初に書きました通り、身体を目的に沿って動かすためには、脳からの指令が必要です。
よって、目的に応じて指令が変化するとなると、筋力トレーニングの時は筋力トレーニングのための指令、歩行の時は歩行のための指令があることが分かります。
となると…
【筋力強化で得た、中殿筋の筋力は本当に歩行の時に使用されるのか？】
が気になってきます。
これは、簡単に言えば、横向きで寝ている時に、歩行の時と同じように中殿筋に力を入れてみてくださいと言われても、何を言われているのか分からないのではないでしょうか？
繰り返しになりますが、歩行の時の中殿筋の働きは、歩行の時にしか発揮できないという事になります。
これは歩行中の中殿筋に限らず、立ち上がりをスムーズにするために大腿四頭筋を鍛えることは、立ち上がりの時に使用される大腿四頭筋や大殿筋の筋出力を上げるだけでは不十分な可能性が高いのです。
ではどうすれば良いのでしょうか？
神経学の父と呼ばれている、ジョン・ヒューリングス・ジャクソンはこう言っています。
脳は筋の事など知らない。
運動を知るだけである。
つまり、
どの筋を動かすか？
ではなく、
どう動こうか？
を脳はコントロールしているということです。
筋力トレーニングを含めた動作によって脳の指令が異なるのであれば、筋力トレーニングの時に鍛えている筋を意識することに加えて、どの動作の時のどの時のためのリハビリなのかを患者さんは知っていた方が効果が出やすくなります。
脳の知識を整形外科疾患の患者さんに活かしていく。
ここにリハビリの個別性があるのかもしれません。
自分だけの臨床を。