予後予測について再考してみよう

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プロリハ研究サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です。
(自己紹介はこちらから→唐沢彰太って誰?

担当の患者さんはどこまで改善するんだろう?

リハビリテーションにおいて患者さんの改善可能性を考えて行くことは必須で、患者さんの今後の人生を大きく左右することです。
そこで今回は予後予測を行っていく上でのポイントと注意点を捉えつつ、再考していきたいと思います。

機能的な予後と能力的な予後

予後予測をしていく上で最初に行うことは、医師の見解を聴取することです。疾患上どれくらいの重症度なのか、医学的にはどれくらいの期間をかけてどれくらいの改善が見込めるのかなど、医師の見解を聞くようにしましょう。その上で、リハビリテーションを行うことで何を目標にすべきかを考えて行きます。

このように、予後には機能的な予後能力的な予後がある事が分かります。同じ疾患・部位・程度でも個人因子や環境因子によって能力的な予後が大きく変わります。
例えば、同じ視床出血で重症度もほとんど同じでも、年齢や利き手、もともとのADLの状況などによって予後が大きく変化します。
 これらのことを考えると、<この部位の障害ならば麻痺はこれくらい改善する>といった機能的予後と、<この疾患・部位・程度でこの年齢・家族構成ならばADLはこれくらい獲得できる>といった能力的な予後が存在することが分かります。もちろん能力的予後は機能的予後に依存(影響を受ける)しますが、必ずしも機能が悪いから能力がわるいわけではないので、それぞれの予後を考えて行くことが大切です。

特に、患者さんと退院後や半年後のリハビリの目標を一緒に考えていく上で、<手が動くようになりたい>といった機能的目標だけをたてていくのではなく、<生活の中、余暇の中で運転が出来るようになりたい>といった何かの能力を獲得していくための目標を考えていく上でも大切になります。もちろん、手が動くようになったら何がしたいのか?を考えて行くことも大切ですが、この順番だと手が動くようにならないとリハビリの効果を実感できない負のループにはまりやすいです。そうなってしまうと、リハビリへのモチベーションが下がり、リハビリの効果も半減してしまうので注意が必要です。

よって、機能的な予後と能力的な予後は、患者さんの目標に応じて予測していき改善可能性の範囲の中で進めていくことが大切です。

エビデンスに基づいた予後予測

とは言っても、全く根拠がないまま<ここまで良くなります!>というのは無責任すぎますよね。十分な根拠を持って患者さんの予後を予測していくことが大切です。

一方で、予後というのは<予測>と言っているように、あくまで仮説ベースであることを忘れてはいけません。目の前の患者さんは世界で一人であり、そのたった一人の患者さんが初めて遭遇している状況であるため、1年後どうなっているのか?を予測することは厳密に言えば不可能です。特に、個人差の大きい脳の疾患においては顕著で、個人因子が非常に大きな影響を及ぼしてしまうため、予後を予測することは至難の業になってきます。

では、予後予測をしていく上で参考にするものとはなんなのでしょうか?いくつか挙げて行きたいと思います。

  1. 医師の見解
    冒頭にも書いた通り、医学的見地から予後を予測した際の意見です。非常に参考になります。
  2. 論文などのデータ
    多くの患者さんから得られたデータを参考にします。疾患や程度、障害の状態など様々なデータから患者さんの予後をある程度予測することが出来ます。
  3. 自分の今までの患者さんのデータ
    経験年数が増えてくると担当した患者さんのデータが蓄積してきます。この場合のデータとは単なる経験ではなく、しっかりと記録したものを指します。

このように、いくつか参考になるものはあり説得力もあるものもあります。ですがあくまで参考レベル(医師の見解はニュアンスが少し異なります)であることを忘れてはいけません。データには患者さんの個人因子が入っておらず、特に能力的予後に関してはデータを活用していく時には注意が必要です。

 十分な評価・検査の結果から、経過を追い、様々な障害同士の影響の程度を理解した上で、患者さんと十分に話して目標を立てていくことをお勧めします。

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注意障害には注意が必要?!

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<注意障害>は臨床現場では毎日のように聞く言葉です。
実際、脳血管疾患の患者さんでは非常に高い割合で注意に関する能力が低下しています。
ですが、この注意障害に頻繁にあうこと、病態が一見単純に見えることから安易に「患者さん注意障害あるよね」と言ってしまいがちです。

そこで今回は、注意障害を整理しながら、知覚との関係や行為との関係を書いていきたいと思います。

注意障害の本当に大切なことは…

注意はいろいろな分類がなされています。
その中でも最も有名なのが、

  • 持続性:注意を喚起した状態を保つ能力
  • 分配性:2つ以上の物事へ注意を払う能力
  • 転換性(転導):注意の対象を変えるなどの変化させる能力
  • 選択性:注意する対象を意図に応じて選択する能力

です。
この分類が浸透したことによって、臨床では患者さんがどの注意能力の低下が生じていることを判断することが第1段階とすることが多いです。
もちろん検査を実施した上で判断することはとても大切ですが、その前に1つ考えなければならないことがあります。

それは…

【注意ってそもそもどんな役割を持っているの?】

例えば、起き上がる時に注意はどういった役割を持っているのか?
歩行の時はどうか、上肢での道具使用の時はどうか…。
これらを考えなければ、注意障害とリハビリによる介入は大きな距離を持ってしまいます。
これらのことから、患者さんを観察していく上で、

  1. 注意障害が行為や動作にどう影響しているのか?
  2. それは改善出来る可能性があるのか?
  3. 介入の対象になりうるのか?

これらを考えていくことが、注意障害において大切なことになります。

行為では注意はこんな役割がある!の例

そこで、少し例を出して考えて行きたいと思います。

①注意は知覚するためには必須の能力であること

触れている、動いているなどの知覚は注意によって引き起こされます。
例えば、掌がベッドに触れていることを知覚するためには、掌に注意を向けた上で掌を意識しなければなりません

起き上がる時に、ベッドに掌が触れ、圧が加わっていることが知覚されると、自分がどれくらい掌に体重を乗せているのかを認知することが出来ます

もし、掌に注意を向けることが出来なければ、掌を意識することも、触れていることを知覚することも、どれくらい体重が乗っているのかを認知することも出来ません。
こういった状態で、掌をベッドに付けてスムーズに起き上がることが難しいのは想像に難しくありません。
もしかしたら手をベッドにつかないように起き上がるかもしれません。

このように、自分の身体に注意を向けることが出来ない場合は、知覚が上手く行えない可能性が考えられるため、動作や行為に大きな影響を及ぼします。

②行為を行う時に注意する場所は介入の時とは違うことが多い

リハビリの介入では、セラピストが患者さんに注意して欲しい所があります。
その箇所へ注意を向けてもらうために、声掛けや感覚刺激を入力することは珍しくありません。

ですが、その注意して欲しい場所は実際に行為を行うときに注意する場所とは異なることが多いんです。

その代表例が歩行訓練でしょう。
介入では、足底や関節覚など自分の身体に注意を向けるような指示をすることが多いですが、実際の歩行では視覚性の注意を中心に使用しているため大きな差が生まれます。
よって、膝に注意を向けていれば上手く歩けるけど病棟ではうまく出来ないといった、難題にぶつかってしまうということです。

この時に気を付けなければならないのは、患者さんが自然歩行の時に何に注意を向けているのかを知ることです。
もしそこに注意障害が影響しているのであれば、そこを考慮して介入を進めていく必要があります。

このように、行為と注意、注意と介入、介入と行為はそれぞれの関係性を考えて観察し評価をし、介入していく必要があるということですね。

みなさんは目で見える動作や運動だけではなく、目に見えない注意をどう考えていますか?
実は動作から注意を観察することも出来るんです…。

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触覚ってどこまで評価すれば良いの?

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脳血管疾患だけではなく、骨折などによっても問題が生じる触覚ですが、その評価方法は意外と多く「これ!」というものが見つかりにくいんです。

そこで今回は、触覚の行為の中での役割ひょうかをを考えて、触覚で「ここだけはおさえたい」評価を整理していきたいと思います!!

触覚って何に使われるの?

触覚と言えばまず思い浮かぶのが、【手触り】ではないでしょうか?
<さらさら><つるつる><ぶつぶつ>
など、触れている物の手触りを教えてくれる感覚が触覚です。

実は行為において、もっと大切なことを教えてくれる感覚が2つあります。

  1. 摩擦

この2つです。

そもそも触覚は行為の中でどう使われているのでしょうか?
例えば、コップを持つ時の1連の流れを書いてみます。

  1. コップを見る:コップの位置を把握し、コップの硬さや重さを予測して握る力をプログラムする。
  2. コップに手を伸ばす
  3. 予測したプログラムを元に握る
  4. 触覚の情報から予測通りの硬さ、手触りなのかを答え合わせをする

触覚の重要な役割は4の答え合わせにあります。
つまり、予想通りの【コップ】なのか?ということです。
実際、触れてからコップの手触りなどを知ろうとしても遅いんですね。
いつも使っているコップをいつも通り持とうとしたら、洗剤が残っていてぬるぬるしたらびっくりしますよね?
これは、予測した触覚と実際に触れたときの感覚が違ったからです。

このような使われ方をしている触覚の中でも、先ほど挙げた圧と摩擦は特に大切です。
手の触覚では、握る力をコントロールするために圧と摩擦が必要です。
足底では、荷重していく時にバランスを取るために圧と摩擦が必要です。

では、触覚はどう評価していけば良いのかを書いていきたいと思います。

触覚(摩擦/圧)の評価の方法

では早速触覚の評価方法を考えて行きます。

以前書いた運動覚の評価(運動覚ってどうやって評価するの?)のように、項目を書いていきたいと思います。
また、これらは手指/手掌/足底など部位別に行っていきますが、目標としている動作/行為に紐づいて部位を決定していくことをお勧めします。

触覚の評価を進めていく時に、重要な点は【自分の体に注意するのか、触れている物に注意するのか】です。
これは、それぞれ必要な能力が異なり、感覚に差が出る可能性が高いためです。
ですので、それぞれ分けて整理していきます。

<自分の体に注意する>

  • 触れているのがわかるか
  • 触れている場所
  • 触れられている強さの違い

<触れている物に注意する>

  • 触れている物の硬さ
  • 物の触感/肌ざわり
  • 物のどこに触れているか

以上にあげた項目を網羅すれば、触覚の状態を把握することが出来るはずです。

これら2つの注意を使い分け、行為の中でどう使われているかを観察/分析していく作業が必要です。

もし細かいやり方や意味を知りたい人はぜひサロンにご入会下さい!!
疾患別でもお教えしています。

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動作分析が苦手なのは○○が原因?

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患者さんの動作を改善することを目標とするリハビリテーションでは、患者さんが今どう動いているのか?を分析することはとても大切です。
ですが、私が今まで出会った理学療法士や作業療法士(PT/OT)の方々には、この動作を分析することが苦手な人が多かったんです。

その人たちの話を聞いていく中で、いくつか共通点があったことに気付きました。
今回は、その共通点と解決策を書いていきたいと思います!!

動作分析ってなにすれば良いの?

私が学生だった頃、臨床実習で担当させていただいた症例の方の基本動作(寝返り、起き上がり、立ち上がり)と歩行の分析をレポートに書いている時でした。

「動作観察と動作分析があって、動作分析では何を書いたら良いんだろう…」

そうなんです。
結局何を書いたら良いのか分からないんです。
観察との違いも微妙ですし、評価結果をどう分析にいかしたらよいのかもわからない。
しかも、実際に臨床現場に出ると、学生の頃すべてを網羅するように行っていた評価も「トップダウン」という名目で行わなくなってますますわからない…。
こういった経緯があって、動作分析が苦手になっていく人がたくさんいます。
仕方がないことなんですね。

では、動作分析は何をすれば良いのか?
それは…

【仮説を立てる!!】

これに尽きます。
リハビリの臨床現場では、まず動作観察と動作分析から行われます。
(観察と分析の違いはサロン内で話しているので興味のある方は是非1度入会してみてください!)
これら観察と分析から得られた情報を元に、評価と介入プログラムを考えて行く流れになります。

つまり、動作観察と分析で【何をみるのか】、さらに【何を考えるのか】によって評価と介入が左右されてくるということです。
具体的にどんな仮説を立てていくのか考えて行きます。

仮説を立てて検証し【知恵】にしていく

動作観察と動作分析それぞれどんなことをみて考えて行けば良いのか?

  1. 動作観察
    【どんな特徴のあるうごきなのか?】
  2. 動作分析
    【どうしてこんな特徴の動き方なのか?】

となります。
まず観察で全体像をつかみ、分析でその原因を考えて行く流れです。

ですが、ここで気を付けなければならないのは、

<動作分析で考えた原因はまだ仮説でしかない>

ということです。
例えば、大腿骨頸部骨折の患者さんが骨折側に荷重しないように立ち上がっている時、<痛みが原因>だと考えたとします。
ですが、これはまだ確証はなく仮説でしかありません。
この動作分析から考えた仮説を元に、評価を実施していく形になります。
例えば、痛みの検査、立位での骨折側への荷重のやり方の分析と痛みの度合いなどをみていきます。
これらの結果から、分析で立てた仮説の<痛みが原因>が確からしいかどうかを更に考え、プログラムを考えます。

このように、分析で考えた原因は仮説なんだ!ということを念頭に置いて評価を進めていくことが大切です。

まとめます。
動作分析では、答えを出す必要はありません。
自分なりの考え=仮説を持って評価・仮説に進んでいくプロセスの1つが動作分析です。

この仮説→検証を繰り返していくことで、経験を積み重ねて<知恵>として貯めていくことが大切です。

動作分析が苦手なあなた。
答えを出そうとしていませんか?
焦らず丁寧に組み立てていくことを大切にしてみてください。

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運動覚ってどうやって評価するの?

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私が学生だった頃から、評価項目の中に当たり前のように入っていた【深部感覚検査】ですが、その本当の目的と結果の活用方法については教えてもらえませんでした。

深部感覚には、

  • 運動覚
  • 位置覚

の2つがあり、特に運動覚は非常に重要な検査結果で、多くの情報を得られる検査です。

そこで今回は、深部感覚のうち特に得られる情報量が多い【運動覚】について整理していきたいと思います!

運動覚検査の方法

さて、運動覚の検査ですが私が学生の時に習った方法は、上下肢の母指を動かして行う方法です。

  1. 動いたと思ったら教えてください
  2. 動いた方向を教えてください

の2つを聞いていく形でした。

ここで私が疑問に思ったのは、「どうして母指なんだろう…?」です。
実際に理学療法士になって働いていくと、母指だけでは足りないと思うことは多くあり、方法を工夫していく必要を感じていました。

このような過程を経て、今私が行っている運動覚の検査を示していきます。

  1. 動いているのがわかるか
  2. どの関節が動いているのか
  3. どの方向に動いているのか
  4. どれくらい動いたのか
  5. どれくらいの速度で動いたのか

これら5つの質問をベースに評価を行っていきます。
1~5に関しては、難易度が異なっていますが、1が分からないのに5はわかる場合もあります。

運動覚には、注意や身体表象、イメージなど様々な高次脳機能が関与しています。その為、運動覚の検査と言っても、運動覚に関わる何を評価しているのかを意識して行う必要があります。

2のどの関節なのかを問う評価では、空間処理を求めているし、5の速度を問う評価では筋緊張が影響してきます。
運動覚は、非常に高度な処理が行われている感覚なんです。

では、運動覚がどうして不思議な感覚なのかについて書いていきたいと思います。

運動覚は視覚イメージに集約される?

突然ですが、目を閉じた状態で、左手で右手を持って肘を曲げてみてください。
この時、「肘が曲がったり伸びたりしてる!!」と感じた人はいますでしょうか?
もしいたとしたら、その方は人間の体について勉強している人だと思います。
つまり、理学療法士や作業療法士、整体師などの方々になります。

なぜか…?
関節の運動の理解は、持っている知識が大きく手助けしています。
先ほどの肘の運動は、感覚的には手が顔に近付いたり遠ざかったりしている感じではないでしょうか?

また人によっては、リアルタイムにイメージできる方もいると思います。

そうなんです。
運動覚は、
肘が動いているリアルな感覚
ではなく、
肘が動いた結果身体の位置関係がどう変化したかを教えてくれる感覚
と言い換えることが出来ます。

これは、肘を曲げるという意図を持った状態で【自分で曲げる】時は、「肘を曲げるんだ!」という意識がある為肘が動いているというリアルな感覚になります。
一方で、他動的に動かされる時には、「肘を曲げるんだ!」という意識がない中で運動覚が生じるため、手が自分の顔に近付いてくる(位置が変化する)というものになります。
加えると、視覚的なイメージ、つまり動いているのを見ているかのような映像が目を閉じていても浮かんでくるという特徴も持っています。

そうなると、運動覚の検査をすでに書いたような5つの項目を中心に行ったうえで、

  1. 言語で動いている関節を説明できるのか
  2. 肘が曲がると手が近付くという関係性が理解できるのか
  3. 移動している身体部位(肘を曲げる時は手部)、動いている関節それぞれに注意が向くのか
  4. これらが視覚的にイメージ出来るのか

などなどこれらを意識して評価を進めていく必要があります。

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