筋力トレーニングと運動学習を分けて考えよう!

筋力トレーニングと運動学習を分けて考えよう!タイトル

お読みいただいている皆さんありがとうございます。
本サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です。
(自己紹介はこちらから→唐沢彰太って誰?

リハビリテーション(以下、リハビリ)の臨床の中で組まれるプログラムには、筋力トレーニング(以下、筋トレ)がほぼ入っています。実際、私が学生の頃の実習から新人まで筋力トレーニングは<積極的>に行っていました。
この時の筋トレは、単関節の運動やキッキング(臥位や座位で蹴るような運動)、ブリッジ、腹筋などいわゆるトレーニングを指すことが多いです。これに加えて、動作練習=筋トレのようなプログラムもあります。つまり、たくさん立ち上がりを繰り返して、立ち上がりに必要な筋力を向上していくイメージです。

このように、リハビリと筋トレは切っても切り離せない関係ですが、ここに運動学習を絡めて考えて行くといろいろなことが見えてきます。
今回はこの点に関して考えて行きたいと思います。

筋トレは筋トレ

筋力を向上するためには、トレーニングが必要です。その人に合った負荷をかけてトレーニングすることで、筋出力を調整する3つの要素のうちリクルートメント(運動単位の動員数)の効率化がみられ見かけ上の筋力の向上がみられます。つまり、1つの運動神経で多くの筋を動かすことが出来るようになってきます。
 リハビリにおいて、廃用症候群のような筋力自体が低下して動作を安全に行うことが難しくなっている人や運動耐容能が低下している人は、筋力や基礎体力の向上が必要です。そのため、筋力トレーニングや有酸素運動をプログラムに入れていくことは大切です。

 一方で、運動器疾患の方に筋力トレーニングは必要なのでしょうか?この点を考えていく時に大切なのは、【あくまで筋トレは筋トレ】だということです。つまり、立ち上がりが出来ない人に立ち上がりに必要な筋力を向上するトレーニングを行えば、立ち上がりが出来るようになるわけではないということです。ここでいう立ち上がりが出来るようになるというのは、左右対称に荷重出来て安全に立ち上がることを指しています。

 これはどういうことなのでしょうか?
筋力自体が足りない人は実際たくさんいて、筋力トレーニングは必要です。
このことと同じくらい、動作の学習も大切だということです。

動作の獲得には、運動学習が必須です。立ち上がりを実際に行い、大切なところに注意を向け、知覚し次の動作にいかしていく。このサイクルを回していくことで動作は学習されていきます。
つまり、筋力トレーニングを目的としたトレーニングと運動学習を目的とした動作練習の2つがセットで行わなければ、全く意味がないということです。もっと言えば、筋力向上を目的として立ち上がり動作を繰り返すことは、正しい立ち上がりが繰り返されていれば問題ありませんが、代償が出現している状態で繰り返されれば代償が固定化し、立ち上がりの改善を難しくしていきます。

このように、筋トレはあくまで筋トレであり、目標としている動作を獲得するためには、動作学習のための介入が別途必要になってきます。

脳血管疾患では筋トレは有効?!

ここまでは運動器疾患のような、脳に損傷がなく動作を行えば学習が生じやすい疾患について書いてきました。では、脳を損傷した場合はどうなのでしょうか?
結論から言います。脳血管疾患は、動作獲得のために筋トレは有効ではありません。

あくまで<動作獲得のために>はですが、立ち上がりがふらつく、歩行が不安定な方に筋力トレーニングを行ってもそれらが解消することはありません。
ここで大切なのは、筋力向上を目的に行ったトレーニングが、筋力向上以外の効果をもたらすことで動作が改善することはあるという点です。例えば、立ち上がりの時の股関節と膝関節の伸展のタイミングが、キッキングによって知覚でき【自分で】立ち上がりに応用できた場合がそれにあたります。

そうなんです。筋力トレーニングの時の動きを自分で考えて立ち上がりにいかせる患者さんは本当に稀です。更に、高次脳機能障害があるとほぼ不可能になります。
脳血管疾患における運動障害の本質は、筋力低下ではなく身体の動かし方、動いたことの知覚など他にあります。これらに介入しながら、異常な筋緊張の亢進や運動単位の動員異常、反射の亢進など脳血管疾患に特有な現象がみられない状態で動作を遂行できるようになって初めて、筋力が向上してきます。

筋が収縮しなければ萎縮して行きます。なぜ動かないのか?の原因を明確にしていく手続きを踏まずにただ動かす、ただ動作を行うなどの介入では本質的な問題点の改善は難しいです。

介入に至るまでの手続きが、脳血管疾患ではとても大切なのが少しでもおわかりいただけたでしょうか?参考になれば幸いです。

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おすすめの勉強方法-リハビリテーション-

おススメの勉強方法

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本サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です。
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皆さんはどうやって勉強していますか?本を読むのが苦手、休日に勉強会に行くのはちょっと…、論文ってなんか敬遠しちゃう…などなど人それぞれ得意不得意があると思います。
でも、実は何で勉強するかによっていろいろな違いがあるんです!
そこで今回は、いろいろな勉強方法があるリハビリテーションにおいてどうやって勉強するのが良いのかをそれぞれメリット・デメリットから紹介します。

こちらも是非ご覧下さい!

勉強方法の一覧

まずはこちらの図をご覧ください。
たくさんある勉強方法のメリット・デメリットをまとめてみました。(表1)
私の主観ですので参考程度でお願いいたします。

勉強方法一覧

表1 リハビリテーションの勉強方法一覧

ご覧の通り全てメリットとデメリットが存在することが分かります。
情報があふれているからこそ、その情報の特徴を一人一人が理解して取り扱っていくことが大切です。何より、正しい情報でもその活用方法を間違えると、最も影響を受けてしまうのは患者さんであることを忘れてはいけません。

おすすめの勉強方法

ここからはおすすめの勉強方法をご紹介していきます。
ここでは、私と同じ臨床現場で働いている、理学療法士・作業療法・言語聴覚士の方向けの勉強方法になりますのでご了承ください。

はじめに、臨床に必要なことは3つあります。

  • 知識:ヒトを理解する、病態を理解する、臨床を安全に構築するための知識
  • 技術:触れ方、動かし方、コミュニケーションなど
  • 思考力:プログラムの組み立て方、統合と解釈など

これら1つでも欠けてしまうと、患者さんの可能性を最大限に引き出すことが出来ません。その為、勉強していく時もこれら3つを常に勉強していく必要があります。
この事を前提に勉強方法を考えて行くと2つの流れが考えられます。

  1. 知識探求心タイプ
    • 今興味のある分野の本・文献を読む
    • その分野がテーマのセミナーや本の著者、文献の著者のセミナーに参加する
    • これら知識を臨床にいかすためのセミナーに参加、先輩に聞く
    • 臨床に活かす
    • ア~エを繰り返す
  2. 臨床追及タイプ
    • 臨床の中で疑問を持つ
    • 書籍や文献で調べる
    • これら知識を臨床にいかすためのセミナーに参加、先輩に聞く
    • 臨床に活かす
    • ア~エを繰り返す
  3. 臨床で悩んでしまうタイプ
    • 臨床で介入や病態解釈で悩む
    • 先輩に聞く→解決出来れば臨床に戻る
    • 解決できなければ、書籍・文献で調べるorセミナーに参加する
    • これら知識を臨床にいかすためのセミナーに参加、先輩に聞く
    • ア~エを繰り返す

勉強するきっかけや動機は人それぞれです。
加えて、得意不得意から自分にあった勉強方法もそれぞれなんですね。
このようにいくつかのタイプに分けて自分がどのタイプに近いのかを考えてみると、楽しく勉強できると思います!

是非ご参考ください!!

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そのリハビリ、脳はどう働いてますか?

そのリハビリ、脳はどう働いてますか?

お読みいただいている皆さんありがとうございます。
本サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です。
(自己紹介はこちらから→唐沢彰太って誰?

私は、自己紹介にも書いてあります通り、脳血管疾患の後遺症や慢性的な痛みに悩まれている方のリハビリを中心に行っています。
脳血管疾患も慢性痛も脳が関与している疾患のため、今自分が行っているリハビリは<患者さんが脳のどこを働かせているのか?>をとても重要視しています。
そのことを理解していく手掛かりは患者さんの話されることや振る舞いの中にあります。(こちらもご参考ください⇒患者さんの1人称

そこで今回は、脳の基本的な構造と役割について簡単に整理し、それを臨床に活かしていくポイントを書いていきたいと思います。

脳の歴史とリハビリテーション

脳に関しては学生の頃、解剖学や生理学などの授業で習うと思います。その時に習う脳は「機能局在論」と呼ばれる理論が多いのではないでしょうか?
前頭葉、頭頂葉、側頭葉、後頭葉それぞれに機能があり、ホムンクルスはこの代表例です。この機能局在論の起源は、18世紀まで遡ります。
その頃ヨーロッパを中心に、フランツ・ヨーゼフ・ガル(Franz Joseph Galll, 1758-1828)の「骨相学(phrenology)」と呼ばれる理論が流行していました。
18世紀から19世紀にかけて西洋で流行したこの学問は、専門家たちからは「脳の生理学」と呼ばれていたほどでした。
骨相学については、多くの書物がありますので詳細はそちらをご参考いただければと思いますが、この骨相学が脳の機能局在論の走りと言われています。

脳損傷の新しい視点

その後、ペンフィールドやブローカ、ブレインなど多くの研究者の功績によって様々なことが分かってきた脳ですが、わかってくることが多くなればなるほど脳に関する情報はより細かくなっていきます。
脳に関する研究を行っている研究者は理解できるかもしれませんが、臨床現場で働いている理学療法士や作業療法士たちにとっては、到底理解出来ない困難な情報もどんどん増えてきています。
そうなると、視床はどんな役割があるか、下頭頂小葉は何をしているかなど部分的な知識のみが独り歩きしてしまい、局在的な機能のみの知識が増えて行ってしまいます。。
この様な脳科学の知見は非常に素晴らしく、医学の領域に対する貢献も計り知れなと思います。
ですが、いざリハビリにこのような脳科学の知見を取り入れるのは容易ではありません。
これらの知識は、脳画像との親和性の高さは言うまでもなく、予後予測や症状の予測に役立てるなど全てがリハビリに持ち込むことが難しいわけではありません。(こちらもご参考ください⇒高次脳機能障害と行為の関連

では、脳画像にいかす他にリハビリに取り入れられる場面はあるのでしょうか?
そこで1つ、視点を変えて考えてみます。
脳出血や脳梗塞の様に、脳を直接損傷した場合や、慢性痛などの様に器質的に脳が変化していく場合では、「どこを損傷したのか」「どこが機能不全を起こしてるのか」に着目します。
ですが、脳を損傷したり機能不全を起こしたりしている患者さんは、損傷や機能不全を免れた部位で生きています
つまり、患者さんの振る舞いや一人称(言葉)は、

  • 損傷している脳部位が悪さをしている視点
  • 生き残っている部位が何とか頑張っている視点

の2つの考え方があるのです。

例えば、側頭葉を損傷すると言語による「意味」に関する認知に問題が生じることがあります。(コップを見れば「これはコップだ」と言わなくて頭では理解しています。このように自分の感覚を知覚し、それを認知することを意味付けと言います)
そうなると、「意味付け」をしないように脳は活動していくという考え方です。(コップを見てもコップだという意味付けではなく、水を飲む道具のような具合。もちろん反対も考えられる)
この考え方に基づくと、患者さんの話す言葉や振舞いは、今生き残っている脳でどうにかして意図通りに行為を遂行しようと動いた結果と考えられます。
つまり、患者さんの振る舞いや話す言葉を紐解いていけば、患者さんの生き残っている脳の状態を理解できて、どういうリハビリをすれば患者さんが理解でき改善に向かっていけるのかを考えられるようになります。
反対に、正常の行為や振舞いと患者さんの行為や振舞いを比較することで、実際の患者さんの問題点(ネガティブ面)と得意な点(ポジティブ面)を抽出することが出来るのです。

このことを応用すると、リハビリの介入場面で患者さんの脳のどこが働いているのかを推測できるようになります。

患者さんの思考を思考する

介入中に患者さんが何を考えているのか?想像したことはありますか?
触れている感じが分からない…動いている感じがわからない…動かし方がわからない…患者さんはリハビリをしながらいろいろなことを考えています。
私たちセラピストは、患者さんの感覚-知覚を通して接しています。今患者さんが何をどう知覚しているのか?を考えることは、患者さんの脳を想像することと非常に近しいプロセスになっていきます。

例えば、麻痺側の肘関節をセラピストが他動的に屈曲伸展しながら「動いているのはわかりますか?」と聞いたとします。この時セラピストは、患者さんの前頭葉と頭頂葉を中心に働かせていることになります。
患者さんは動いている【だろう】肘関節に注意を向け、感覚を処理する頭頂葉からくる情報を前頭葉で待つことになります。
この時、患者さんには、

  • 肘に注意を向けるべきなのか
  • 肘が動くことで生じる感覚に注意を向けるべきなのか
  • 肘を動かすことで移動する手に注意を向けるべきなのか

の選択肢が生じることがわかります。このどれに注意を向けたのかを患者さんに聞くことで患者さんの注意の癖を掴むことが出来ます。

このように、自分が今脳のどこに働きかけているのかを念頭に置いて、患者さんに質問をしながら、また振舞いを良く観察していくことが脳血管疾患の患者さんや慢性疼痛の患者さんとのリハビリでは特に大切です。

科学が発展する中、リハビリテーションには今以上に情報があふれかえっていきます。
それらの情報をいかに自分の臨床にいかしていけるのかが、今後のセラピスト人生を大きく変えるかもしれません。
自分の臨床にどういう情報がいかされているのかが、自分だけの臨床の基盤になっていきます。
あなたに合った情報はなんですか?

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学習と再学習からリハビリを考える

学習と再学習あらリハビリを考えるのタイトル画像

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本サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です。
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リハビリテーションにおいて、学習はかかせません。

「○○が出来るようになる」

時には、学習が大きく関与しています。

ですが、リハビリにおける学習はそのほとんどが【再学習】によって行われます。
つまり、1度学習したことを再度学習することがほとんどです。

起き上がりや立ち上がりなどの基本動作は、脳卒中などを発症する前は無意識で行われていた動作です。
これらの動作をもう1度出来るようにするのがリハビリの目的になってきます。

この様にリハビリは再学習であることを意識して介入することは大切なのでしょうか?
今回はこの学習と再学習について書いていきます。

1度出来ていたことのメリットとデメリット

経験したことがないことが出来るようになる学習と、1度で来ていたことの再学習とでは何が違うのでしょうか?
学習にはいくつかの理論があり、学習自体の方法も様々です。
報酬を得るために、予測と結果にもとづいて洗練化していく過程をもつ学習は、今までの経験から様々な試行錯誤を行っていきます。

では再学習はどうでしょうか?
例えば立ち上がりを獲得したい時に、発症前の立ち上がりの記憶は役に立つのでしょうか?
答えはイエスです。
脳が損傷し、運動や感覚が発症前と異なっているとは言え、身体の構造などは発症前と当然変わらず、立ち上がりに必要な手順などの大切なポイントは変わりません。
つまり、発症前にどうやって立ち上がっていたのかを参考に、今の脳でどうやったら立ち上がれるのかを考えることは、再学習においてとても大切になってきます。

ですが、発症前と「同じように」立とうとすると、内反や反射などの異常な反応が出現してしまうため、今の脳で身体を認識出来ていることが重要です。

脳卒中における学習の落とし穴

先ほど書いた通り、学習にはいくつかの理論があります。
これらを参考に、リハビリを組み立てていくことは非常に重要です。
ですが、ここで1つ重要なことが見落とされてしまうことが多々あります。
それは…

【リハビリは病気を患ってしまった方を対象としていること】

 どういうことでしょうか?
つまり、学習理論がそのまま使用出来ない人が多くいるということです。

例えば、学習は今よりも効率よく出来るようになることが大切ですが、脳卒中などの疾患では効率よく出来るようになるではなく、動作をどんな方法でも出来るようになることが目的とされることがあります。

その代表例が分回し歩行です。
股関節や膝関節が上手く動かせず、歩行の時に下肢を振り出せない時に骨盤から動かすことで振り出しを行おうとします。
これは非常に効率が悪いはずですが、学習され定着していきます。

 このように、効率面ではなく動作を何とかして行うことが目的となってしまうのです。

このことに加え、脳に疾患をお持ちの方は、学習そのものが健常者とは異なる方法で行われる可能性があることを考えなければなりません。

  • この患者さんはどうやって学習していくのだろう?
  • 何が手掛かりなんだろう?

と考えて患者さんの解釈をしていくことが大切です。

 論文や知見をそのまま取り入れるだけではなく、患者さんのリハビリの参考にするという意識も大切です。

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失行症の患者さんに悩んだら読むブログ

失行症の患者さんに悩んだら読むブログ

お読みいただいている皆さんありがとうございます。
本サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です。
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 脳卒中の後遺症を持つ患者さんのリハビリは悩むことが本当に多いです。
お読みいただいてる皆さんの中で、右半球損傷と左半球損傷とでどちらかに苦手意識をお持ちの方はいらっしゃいませんか?
 もし苦手意識がない方は非常に素晴らしいですし、お持ちの方も仕方がないことかと思います。

 今回は、左半球損傷の患者さんのリハビリが苦手な方に失行症に焦点を当てて書いていきたいと思います。

左半球損傷=言語障害の先入観をなくそう!

 右片麻痺の患者さんと言えば失語症が浮かぶのではないでしょうか?
失語症の影響でコミュニケーションがうまく取れない方のリハビリは確かに難しいです。
 このような場合は、言語聴覚士がいるのであれば積極的に連携を取っていくのはもちろん、失語症でも全失語でなければコミュニケーションを取ることは十分に可能です。
まずは、コミュニケーションを取ることが出来た経験を積み重ねていってください。

 別の視点で考えた場合では、言語障害の有無にかかわらず、動作や行為、生活を観察し分析していくプロセスは変わりません。
 失語症に気を取られすぎず、いつも通りの介入をまずはしていきます。
 その上で、言語を障害されていることによって動作にどの様な影響が出るのかも勉強していくと、さらにより良い介入が出来るようになってきます。

失行症と考えず、患者さんの特徴を捉えよう!

 失語症とは別に、右片麻痺の患者さん左片麻痺の方と比べて様々な特徴があります。
例えば、

  • 動きがぎこちない
  • 関節の動きに動きすぎ、動かなさすぎなどの違和感がある
  • 介入の効果が持続しない
  • 動作の変化がなかなか見られない
  • などなど

これらのほとんどに影響していることが多いのが、失行症です。

 動作のスムーズさ、効率性、学習など様々なことに悪影響を及ぼし、リハビリの効果を低くしてしまいます。
ですが、よくある間違いとして上にあげたような特徴が見られた時に、失行症に関する検査を行って「この人は失行症だ!」と障害名を付けることが目的となってしまうことです。

 このような手続きをすると、失行症に対するアプローチになり、

  • 失行症について詳しくないとダメ
  • 失行症に対する介入方法を知らないとダメ

となってしまいリハビリが進まなくなってしまうことが多いんです…。

 高次脳機能障害を改善する!ではなく、高次脳機能障害をお持ちの患者さんの生活を変化する!と考えるべきですし、高次脳機能障害がどう行為に影響しているのか?を考えるべきです。
 このことを考えると、失行症があるかどうかは検査するべきですが、患者さんの動きや認知面などの特徴をしっかりと捉えて、その特徴をベースに介入を考えていくことが重要です。もちろん失行症に詳しいことに越したことはありませんが、必要なことから勉強していくことも出来ます。

 ぜひ意識してみてください!!

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脳卒中後の内反と本人の気付き

内反

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脳卒中後に見られる様々な現象の中でも、動作/行為を大きく阻害する1つが<内反>と呼ばれている現象です。
内反はもともとは、足関節を母指側から背屈方向に動かす運動のことで、脳卒中後を中心とした疾患では、この足関節の運動である内反が意図せず出現してしまいます。
内反は足底と床/地面との接地面を極端に減らし、時には足関節を捻挫してしまうこともあります。
すると、立ち上がりは非麻痺側での過努力性になり、立位ではバランスが低下します。
さらに、歩行中は常に麻痺側の足首を気にして歩かなければならなくなります。
そこで、今回はこの内反に関する内容を書いていきたいと思います!!

内反と尖足

 内反と合わせて良くみられる現象が<尖足>です。
<内反尖足>といったように言われることが多いですが、明確に言うと内反と尖足は別々の現象です。
内反は既に書いた通り背屈方向の動きですが、尖足は底屈方向の動きです。
本来反対方向の動きですが、内反尖足は底屈に回内が含まれている運動と考えた方が分かりやすいかもしれません。
つまり、小指側から底屈をする感じですね。
今回は、この尖足を伴わない内反に関して書いていきますのでご承知ください。

内反に、本人は「どうやって気付いているのか?」

さて、脳卒中の後遺症には、意図していない運動が出現してしまうものが非常に多くあります。
これは内反に限りませんが、これら意図していない運動が出現しないように動作/行為を行えるようになるためには、その現象に本人が気付けているかどうかが非常に重要になります。

そこで臨床では、患者さんに
「○○の時足が力んでしまいこうなってしまっている(内反している)ことに気付いていますか?」
と質問することがあります。
この質問に対して、気付いていない場合は気付いてもらう手続きが必要なのですが、もし気付いていても注意が必要です。

 例えば、リハビリの中で言われたことがある、家族がいつも注意してくるなど知識として内反していることを<知っている>ケースです。
 その他にも、目で見れば分かるなども知識として知っているケースと同様に注意が必要になります。

なぜでしょうか?

内反のような意図しない運動の出現が動作の中で見られている場合、その動作を行った時に出現しないような動作の獲得が必要になります。
その時、自分がその動作をどうやって行っているのか?を体性感覚で知ることが重要になります。
もし、視覚で確認したり聴覚で得た知識でしか分からない場合は、常に目で確認しながら動作をしなければならないですし、誰かに指摘されなければ気付く事すら出来ません。
何より、内反が出ないように動くためには、体性感覚によって気付け、運動を自分で修正していける必要があります。
もちろん運動学習には模倣やコーチングなど、視覚や聴覚によるものもありますが、内反などの意図しない運動を改善していくためには体性感覚が重要なのです。

 これらのことを考えると、介入を進めていく前に、患者さんが内反を体性感覚で感じられているかどうか、もし感じているならどんな感じがするのかを聞くことが大切です。
皆さんの患者さんは内反に気付けていますか?

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