スムーズに行為をおこなうために-運動と行為の違いから-

スムーズに行為をおこなうために

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プロリハ研究サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です。
(自己紹介はこちらから→唐沢彰太って誰?

スムーズに歩く
スムーズに文字を書く

人は、様々な行為をスムーズに行うことが出来ます。リハビリテーションの目的においてもぎこちない状態からスムーズにできるように介入することも少なくありません。そもそも人はどうしてスムーズに動くことが出来るのでしょうか?そこには人ならではの理由があります。

 そこで今回は、脳卒中の患者さんから行為をスムーズに行うことの難しさを考えて、運動と行為が全く異なる次元であることを書いていきたいと思います。

ぎこちなく歩く患者さんたち

 痛みがあったり動かない関節があると人の歩きはぎこちなくなります。痛みが出ないように動いたり、動きにくい関節を使わなくても良い動き方をしたりするためです。ですが、痛みもない、関節も動かせるにもかかわらずぎこちなく歩く患者さんをみたことがあるのではないでしょうか。

 1つの関節を動かす単関節運動は問題なくできるのに、歩くとぎこちない。膝関節の屈曲伸展は出来るのに歩くと膝関節の動きが見られなくなってしまう…手の指を1本ずつ動かせるのにボタンをしめようとすると指の動きがぎこちなくなってしまう…これらの現象は優位半球である左半球を損傷すると実は高い頻度で見られます。ですが、運動麻痺など【そもそも動かせない】ことがマスキングしてしまい、注意深く観察し加えて検査をしなければ見つけることが出来ません。

 ここで言う検査は模倣検査やパントマイムの検査などを指しています。そうなんです、ぎこちない行為を現象とするのは【失行症】です。運動や感覚に問題がないにもかかわらず、合目的的に動くことが出来ない。つまり、自分の意図によって目的を持った行為が出来ないということです。失行症は【行為を失う】と書くことからも、運動の障害ではなく行為の障害だと捉える必要があります。

 では運動と行為はどう違うのか?について書いていきたいと思います。

運動と行為は全く違う

運動・動作・行為は非常に似ていてごちゃまぜに考えてしまっている人も少なくないと思いますが実は全く違います。これら3つの違いについてはこちらの記事をご参考ください!
→運動・動作・行為を使い分ける!
 少し触れると、太ももに手を置いた状態から前に伸ばすリーチングは

  • 肩関節の屈曲
  • 肘関節の伸展
  • 前腕の回外(中間位へ)
  • 手関節の背屈

 が時間的に連動し行われています。このように、一見運動の足し算で行われているように見えますが実は行為には運動にはない要素が含まれています。
 それは…【目的】です。肘を伸ばす運動の目的は肘を伸ばすことが目的ですが、リーチングは手を前に伸ばす(もっと言うと手を物体へ近付けていく)ことが目的です。そうなんです、関節を動かすことが目的ではないんです。
 そうなると少なくても運動と行為では次のようなことが異なっていることがわかります。

  • 運動は身体に、行為は外部環境に注意を向ける
  • 運動は関節が動いたのかが結果であり、行為は目的が達成できたのかが結果になる

 肘を曲げる時に大切なのは肘が「曲がったのか?」であり肘の感覚に集中し結果を確認します。一方リーチングなどの行為で大切なのは、「手が前に移動したのか」「物体に手が向かっているか」であり、環境と自分の身体の位置関係や動いた関節の知覚など多くの感覚を統合して結果を確認します。つまり、行為は運動と比べても圧倒的に高次であり必要な能力も非常に多くなっています。
 失行症と言われる現象は、この行為をするために必要な能力に問題が生じている状態です。予測が出来ない、結果を確認できない、感覚を統合できないなど原因は様々ですが運動では使われない能力が障害されている可能性が非常に高いです。

 行為を対象に介入することが大切なリハビリにおいて、運動と高次脳機能障害をわけずに行為そのものを観察し分析し介入していく必要があります。
 お読みいただきありがとうございます。

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手のリハビリのポイント

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骨折や脳血管疾患の方のリハビリで特に難しいのが手のリハビリです。
身体の中でも決して大きくないこの部位は、多くの筋や骨から構成されており、その神経系や血管も複雑な構造をしています。

さて、手の中でも特に重要なのは母指です。つまり親指です。
母指は、他の四指と構造が異なり、人間特有の構造をしています。
この特有の構造の核をなしているのが球関節であるCM関節です。肩や股関節と同じ構造になっており、ぐるぐる回せる構造です。
この母指の機能は手の機能そのものと言えるくらい重要で、つまむ・持つなどには母指が安定性や巧緻性をもたらしています。
つまり、リハビリにおいて、この母指の改善こそが必須課題になってきます。

そこで、母指のリハビリで重要なことは、

「CM関節がなぜ球関節なのか」

肩は手と物体、股関節は足と床のように空間的な位置関係を構築するために重要な関節です。
その肩や股関節と同じ構造を持つCM関節は、母指と他の四指との空間的な位置関係を構築する役割があると考えられます。

例えば、ペットボトルを握った時、母指は他の四指のどの前に位置するでしょう。
ほとんどの人が、中指の前に位置していると思います。
また、小さいものをつまむときは薬指や小指ではなく、示指とつまむと思います。

これらは手の構造が関係していますが、それ以外にも実は理由があります。
皆さん今、テーブルでPCで読んでいただいている方、電車でスマホで読んでいる方がいらっしゃると思いますが、自分のズボンの素材の手触りを確かめてみてください。

何指で触りましたか?ほとんどの方が示指なでるように手触りを確かめたのではないでしょうか。
そうです。示指は材質を確かめる触覚に優れています。

中指は掌や母指と協力して物を安定させることに優れています。

薬指は、物を握った時に物の傾きや摩擦を感じることに優れています。

小指は、手全体の力量のコントロールに優れています。

この様に、4指にはそれぞれ得意分野があり、それを考慮して母指がそれぞれの指と関係性を持っていきます。
手のリハビリではこのような特徴を理解して、介入を考えていく事が求められます。
興味がある方はぜひプロリハ研究サロンへお越しください。

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運動障害がテーマのセミナー開催決定!!

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運動障害の評価と介入

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脳卒中後の内反は改善できる(介入編)

内反は改善できる【介入編】

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評価編での内容をもとに書いていきますので、評価編からお読みいただけると読みやすいと思います。
脳卒中後の内反は改善できる【評価編】

内反をいくつかに分類して、それぞれ介入方法をわけていくことをお話しました。その中でも今回は2つの種類の分類に対する介入について書いていきます。

足関節を動かすと内反してきてしまう

まず初めに、介入していく上で患者さんの内反に関する自覚度を必ず確認してください。視覚で確認しないと分からないのか、足関節の運動覚で分かるのか、収縮感で分かるのか、人に言われて気付くのか。この自覚の程度によってまず初めに何をするのかが決まってきます。

  1. 人に言われて気付く、知っている
    もっとも自覚度が低い状態のため、まずは自分で確認して気付けるようになることを目指す
  2. 視覚で確認して気付く
    歩行中下を見ているなどある特定の動作中に内反してくることを「知っている」状態。足首の運動覚で気付けるようになることを目指す
  3. 足関節の運動覚で気付く
    言われなくても見なくても内反に気付くことができる状態。介入していく場合はこの状態まで自覚度を上げることからまず行っていく

3の状態であることを前提に今回は書いていきます。

 脳卒中の患者さんは足関節の自動運動が難しい方が非常に多いです。特に背屈が困難な患者さんが多く歩行のクリアランスに大きく影響します。背屈が難しい理由はいくつかありますが、徐々に足関節の背屈が出来るようになってくると背屈が内反になってしまうこととがあります。この場合は、足の裏の面と足首の運動をマッチングさせていく介入を行います。足首を動かす主な理由は、足の裏のどこを床に接地させるのかを決定することです。よって、足関節の角度と足の裏が今どこに向いているかを認識する介入が足関節の運動の細分化を進めていきます。

 具体的には座位でセラピストが患者さんの足を持ち上げます。この状態で足関節を他動的に動かし、
「この状態で足を下ろしていったら足の裏のどこが床に着きますか?」
と聞いていきます。この時患者さんは足関節の運動覚から足部のイメージをしなければならず、自然と足関節の運動の洗練化が生じてきます。この介入の後に自動運動で背屈して、足の裏のどこを接地する予定かを聞きながら介入を進めていきます。

他の関節を動かしたときに内反してしまう

 座位で股関節を屈曲して足を浮かすと内反してしまう、膝を屈曲すると内反してしまうなど足関節を動かしていないのに内反してきてしまうケースです。このケースでは足関節そのものに問題があるのではなく、内反が出現してしまう他の関節の動かし方に問題がある場合が多く、その関節へアプローチしていきます。

 例えば膝関節を屈曲した時に内反してしまうケースでは、足の裏を床に滑らせるような運動をしてもらう時、足の裏に注意をしてもらう介入を行います。足の裏に絨毯など床とは摩擦が異なるものを入れて、その上を足を滑らせたときの足の裏の感覚を聞いていきます。最初は他動で行い、すべすべしている物の上を滑らせた時とざらざらしてい物の上を滑らせたときでどちらの方が滑らせやすいかがわかってきたら自動運動へと移行していきます。この時もう1つ大切なのは、足の裏全体が擦れているのがわかるかどうかです。内反すると小指側しか擦れないのでこの違いを内反が出ない膝の屈曲の方法を学習していくイメージです。

 この内反が出ない関節の動かし方を全身に拡張していき、最終的には歩行へと繋げていきます。歩行へ介入していくためには、歩行のどの時に出現しその理由は何なのかを明確にしておく必要があります。
 これら内反への介入についてプロリハ研究サロンでお話していますので、興味のある方はぜひHPをご覧ください。お問い合わせも随時受け付けております。

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脳卒中後の内反は改善できる(評価編)

内反は改善できる(評価編)

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脳卒中患者さんが安全に歩行が出来ない理由の中でも「内反」は改善が難しい現象の1つです。足首が内反してしまい、床との接地面が小指側だけになり荷重が十分に行えないため歩行は不安定になってしまいます。
 そんな内反ですが、実は改善できることを皆さんは知っていますか?実際私は臨床の中で多くの患者さんの内反を改善し装具を簡易的なものに変更したり、外したり出来ています。
 そこで今回はそんな脳卒中後の内反について書いていきたいと思います。

内反を分類して紐解いていく

私は脳卒中後の内反を分類して考えています。足部に生じる現象として類似している物が混在しているため、整理する目的です。

  1. 内反:放散による前脛骨筋の異常収縮による現象
  2. 内反尖足:内反に後脛骨筋を中心とした筋による底屈が加わったもの
  3. 足指の屈曲を伴う内反:内反にクロートゥーと呼ばれる足指の屈曲が加わったもの
  4. 1と3の同時出現

どの筋が関与しているのか、どの運動が見られているのかの視点での分類です。①は更に分類していきます。

  • 股関節運動時に出現する
  • 膝関節運動時に出現する
  • 麻痺側荷重時に出現する

つまり、足関節を動かした時以外にどの関節を動かしたときに内反が見られるのかを見ていきます。この理由は口述しますが介入する対象を決めるためです。

 この他に内反の改善を目指すために必要な評価は次のようなものになります。

  • 足関節の底背屈の運動評価
  • 足底の知覚評価
  • 内反の体性感覚的な自覚の有無

ここまでの現象による分類と、評価結果による分類から介入方法を決めていきます。この時大切なのは内反が患者さんのHOPEとなる動作の獲得に直結しているかです。立ち上がりが目標の方に内反の介入はしないイメージです。

内反は起きちゃってるのではなく起こしている

内反へのアプローチにおいて、患者さんが内反の自覚しているかどうかはとても重要な要素になります。歩行のように内反していると歩きにくいと言った文脈であれば気付くかもしませんが、起き上がりの時、靴を履くとき、立ち上がる時など内反が出現していることに気付いていないことが多いです。そうなると、介入しても動作に汎化しない結果になりがちなので内反に関する自覚の質問は必須です。

例えば、歩行の時にどのタイミングから内反が出現しているのか?股関節の屈曲時に内反が出現していることに気付いているか?など1つ1つ聞いていきます。この時の自覚は、人に言われて知っているではなく運動覚などの体性感覚によって気付けるかに注意してください。

 患者さんの内反に関する発言で良く聞かれるのは、「足首がひっくり返っちゃう」「勝手になっちゃう」など内反に対する主体感のなさです。つまり、自分が内反が出てしまう様な動き方をしているという思考になれるかどうかが大切です。これは介入において重要なので患者さんの発言を注意深く聞いて下さい。

次回介入について書いていきますのでお楽しみに!!

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触覚ってどこまで評価すれば良いの?

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本サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です(自己紹介はこちらから→唐沢彰太って誰?です。

脳血管疾患だけではなく、骨折などによっても問題が生じる触覚ですが、その評価方法は意外と多く「これ!」というものが見つかりにくいんです。

そこで今回は、触覚の行為の中での役割ひょうかをを考えて、触覚で「ここだけはおさえたい」評価を整理していきたいと思います!!

触覚って何に使われるの?

触覚と言えばまず思い浮かぶのが、【手触り】ではないでしょうか?
<さらさら><つるつる><ぶつぶつ>
など、触れている物の手触りを教えてくれる感覚が触覚です。

実は行為において、もっと大切なことを教えてくれる感覚が2つあります。

  1. 摩擦

この2つです。

そもそも触覚は行為の中でどう使われているのでしょうか?
例えば、コップを持つ時の1連の流れを書いてみます。

  1. コップを見る:コップの位置を把握し、コップの硬さや重さを予測して握る力をプログラムする。
  2. コップに手を伸ばす
  3. 予測したプログラムを元に握る
  4. 触覚の情報から予測通りの硬さ、手触りなのかを答え合わせをする

触覚の重要な役割は4の答え合わせにあります。
つまり、予想通りの【コップ】なのか?ということです。
実際、触れてからコップの手触りなどを知ろうとしても遅いんですね。
いつも使っているコップをいつも通り持とうとしたら、洗剤が残っていてぬるぬるしたらびっくりしますよね?
これは、予測した触覚と実際に触れたときの感覚が違ったからです。

このような使われ方をしている触覚の中でも、先ほど挙げた圧と摩擦は特に大切です。
手の触覚では、握る力をコントロールするために圧と摩擦が必要です。
足底では、荷重していく時にバランスを取るために圧と摩擦が必要です。

では、触覚はどう評価していけば良いのかを書いていきたいと思います。

触覚(摩擦/圧)の評価の方法

では早速触覚の評価方法を考えて行きます。

以前書いた運動覚の評価(運動覚ってどうやって評価するの?)のように、項目を書いていきたいと思います。
また、これらは手指/手掌/足底など部位別に行っていきますが、目標としている動作/行為に紐づいて部位を決定していくことをお勧めします。

触覚の評価を進めていく時に、重要な点は【自分の体に注意するのか、触れている物に注意するのか】です。
これは、それぞれ必要な能力が異なり、感覚に差が出る可能性が高いためです。
ですので、それぞれ分けて整理していきます。

<自分の体に注意する>

  • 触れているのがわかるか
  • 触れている場所
  • 触れられている強さの違い

<触れている物に注意する>

  • 触れている物の硬さ
  • 物の触感/肌ざわり
  • 物のどこに触れているか

以上にあげた項目を網羅すれば、触覚の状態を把握することが出来るはずです。

これら2つの注意を使い分け、行為の中でどう使われているかを観察/分析していく作業が必要です。

もし細かいやり方や意味を知りたい人はぜひサロンにご入会下さい!!
疾患別でもお教えしています。

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代償運動のほんとうのところ

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本サロンを運営しております、理学療法士の唐沢彰太です。

脳梗塞や脳出血などの脳血管疾患のあと、【代償運動】が生じます。
脳血管疾患を患われた方のリハビリに携わる、PT/OT/STの方であれば「どうしてそんな動き方するんだろう?」と思われたことがあるのではないでしょうか?

今回は、この代償運動について書いていきたいと思います!

代償運動ってなに?

脳血管疾患後では、様々な問題が生じます。
このような問題のほとんどが代償運動に関与してくると考えています。
具体的には、

  1. 運動麻痺
  2. 感覚麻痺
  3. 高次脳機能障害

の3つです。
高次脳機能障害には、失行症や注意障害など、運動障害を引き起こす可能性がある現象が含まれています。

これらが混在し、いろいろな悪影響を及ぼすことで代償運動が引き起こされています。

代償運動って良くないの?

では、代償運動は患者さんにとっては良くないのでしょうか?
答えは【ケースバイケース】です。(ずるいですね)

脳卒中後のリハビリにおいては、動作獲得が重要な要素になります。
その中で、代償的に動作を獲得する場合も多くあり、問題は代償が出ているかではなく動作が出来ているかどうかということもあるということです。

一方で、代償動作は一種の「運動学習」と考えることもできます。
通常運動学習は、動作を【効率的】に遂行できるようになる過程です。
ですが、代償的に行われる動作は非効率的なことが多く、患者さんにとっては動作を行うことが大変です。
加えて、代償が含まれている動作を長期的に行っていると、体に負担が大きくかかってしまいます。
その結果、代償運動によって未来痛みが生じたり、関節に問題が生じたりする可能性があります。

よって、出来る限り代償動作がない状態で動作を遂行可能になることは、とても大切です。

ある患者さんのお話し

なぜ代償が生じるのか?に話を戻したいと思います。
脳神経系的に、代償が生じる原因はある程度説明出来ますが、そこはまた今度にして…
先日、ある患者さんと代償運動についてお話していたときの話です。

私:○○さんは動かしにくい時の足を前に出す時に、骨盤を引き上げていますね。
患者さん:そうなんですよね…わかってはいるんですが、腰のあたりに力を入れると【すっと】足が出るから楽なんですよね。

この話を聞いて、代償運動に対する見方が私の中で180度変わりました。
なんとか動かしていると思っていた代償運動が、本人にとっては楽に動こうとした結果であることもあることを知れたこの話は、私にとっては棚から牡丹餅でした。

セラピストが、「こうじゃないかな?」と思っていても、患者さん本人はそう思っていないかもしれません。
患者さんとのコミュニケーションは凄く大切です。

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運動麻痺と筋力不足は全然違う?!

脳卒中後の【動かない】の本当の理由は?

お読みいただいている皆さんありがとうございます。
本サロンを運営しております、理学療法士の唐沢彰太です。

本記事では、脳卒中後の運動障害で非常に間違えやすい「運動麻痺」と「筋力低下」について書いています。
リハビリの介入にも直接影響する内容ですので、皆さんが担当する患者さんへ還元していただけると幸いです。

1.動かない=麻痺ではない?!

脳卒中には、様々な後遺症があります。
脳卒中による死亡率が激減した今でも、後遺症に悩まれている人は大勢いらっしゃいます。

その後遺症の中でも、【麻痺】は非常に高い割合で出現します。
麻痺は、大きく分けて

  1. 運動麻痺
  2. 感覚麻痺

の2種類あります。

運動麻痺は、脳でプログラミングされた指令を筋へ伝える神経が損傷することで生じます。
感覚麻痺は、身体にある受容器に刺激が加わったことを脳へ伝える神経が損傷することで生じます。

これら麻痺は、
「動かない」「力が入らない」
「感じない」「わからない」
と当事者の方は感じます。
ですので、動かそうとしたのに思い通りに動かない現象を、全て【麻痺】と捉えてしまいます。

これはセラピストにとっても同様です。
随意性と呼ばれる身体を動かす能力を評価/検査した結果、動きが悪ければ「○○(程度)の運動麻痺」と判断します。

ですが、これには大きな落とし穴があります。
実際に、どれくらい運動神経(皮質脊髄路)が損傷しているのかは、画像検査をしなければ分からず、動かない原因は他にあるかもしれないからです。
ですので、リハビリにおいて動かないことを【運動麻痺】と呼ぶことはリスクがあり、【運動障害】と呼ぶ方が正しいのです。

つまり、

動かない=運動麻痺

という考え方は、間違えているリスクがあり、患者さんの可能性を狭めてしまう危険性すらはらんでいます。

2.麻痺=筋力不足でもない?!

脳卒中の後遺症をお持ちの方とリハビリを行っていると、
「筋力が足りない」
と話される方が多くいらっしゃいます。

また、脳卒中の運動障害について、
「自分は麻痺が強いから」
と話される方も同じくらい多いです。

よって、これら筋力不足と麻痺を関連付けて考えることは想像に難しくありませんし、実際脳卒中後の運動障害に対して、筋力トレーニングが行われることが多いのが現状です。

ですが、先ほども書いた通り、【動かない】ことの原因には非常に多くの要因が関係しています。
例えば、高次脳機能障害や感覚障害が動かないことに影響していることが多くあります。
これらを見極めるために、観察・評価・分析を行いそれらを統合した結果から原因を考えて行きます。
もし、高次脳機能障害や感覚障害が原因なのであれば、それらを考慮した介入が必要になり、筋力トレーニングでは改善は難しいのです。

3.原因は人それぞれ違う

運動障害といっても、原因は様々であり、原因に合わせたリハビリが必要なことはおわかりいただけたと思います。

そもそも脳卒中は、脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血の総称で、それぞれ異なる疾患です。
このことに加えて、発症部位、程度、治療までの期間、病前の状態などによって、後遺症は異なってきます。

つまり、一人一人【動かない】また【動かしにくい】原因が異なると考えた方が良いことになります。
ですので、一人一人十分な評価や検査を行うことが大切で、介入も工夫していく必要があります。

なぜ動かないのか?
その疑問に対して、多くの評価・検査・観察を行っていくことが経験になりますし、その後の患者さんに還元していける唯一の経験です。

動かない=麻痺
麻痺=筋力不足

この2つの誤解を患者さんにさせないために、セラピストは勉強していく必要があります。

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