「触れること」と「触れられること」

触れることと触れられること

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プロリハ研究サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です。
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リハビリテーション(以下:リハビリ)では、患者さんに触れることで様々な介入を可能にしています。同時に、患者さんは触れられることで様々なことを考えたり知ったりしていきます。この触れると触れられるは同時に行われていることもあり、理学療法士や作業療法士などのセラピストは触れることに注意を向け、患者さん側の触れられていることに注意する機会は少なくなっています。

そこで今回は、この「触れる」と「触れられる」から接触することの基礎と意識について書いていきたいと思います。

接触は外界との接点

手で頭をなでる。裸足で砂浜を歩く。芝生で寝る。

このような状況は、手のひらと頭が触れる、足の裏が砂に触れる、背中が芝生に触れるといったように身体のある部位が何かに触れていることを表しています。この接触は情動と結びつきやすく、愛犬の頭をなでる、あつあつの砂浜を歩く、雨でぬれた芝生で寝る、というように少し具体的にすることで情動が働きやすくなったのではないでしょうか。

この接触は、外界との接点であり「どんな感じがするのか」「それは好きか嫌いか」が必ずセットで生じてきます。つまり、触れることで対象を知ることができて、自分にとってどうなのかを考える材料になっています。

一方で、触れたことがあるものと初めて触れるものでは触れ方が異なると思います。初めて触れるものは、触れる時間や触れる場所の面積を出来るだけ短く・小さくして、「もし危険な物だったらどうしよう」「嫌いな感じだったらいやだな」などネガティブな情動が働きやすい状況です。触れたことがあるということは、対象を「知っている」ことと同じで、触れた時の感じや気持ちが予測がつくため初めて触れるものとは明らかに異なった触れ方になります。

このことから、触れる時には対象を触れた時の感じや気持ちが「予想付くかどうか」がとても大切です。加えて、触れる前から触れ方も決まっていなければなりません。この触れ方には、どれくらい触れるか、物のどこに触れるか、自分の体のどこが触れるかなどが含まれています。よって、行為を遂行することで接触が生まれる時には、動く前からその接触を「知っている」状態で始まることで様々なことがスムーズになっていきます。

触れられることの意識

私が今働いている生活期の利用者は、多くのリハビリテーションを受けてきていていろいろなセラピストに触れられてきています。そうすると、利用者さんは今触れているセラピストは動かし方や触れ方が上手いか下手かが分かるようになってしまいます。同時に、何指が圧が強いのかなどまで情報が細分化出来ています。

 触れられるという経験は、非常に多くの情報をその人にもたらしていることの代表例です。これは、リハビリテーションの介入そのものが患者さんや利用者さんにいろいろな経験をもたらしていることも表しているではないでしょうか。このことを考えると、セラピストは触れることでいろいろなことを知っていくのと同時に、今触れられていることで患者さんにどういう意識経験をもたらしているのかを考慮しなければなりません。

この触れらてる時の意識を上手くコントロールして介入にいかすことができます。触れられた時、もしくは動かされた時には必ず感覚が生じます。また触れられた感覚と動かされた感覚は同時に入力されて、どちらを意識するのかは人によって異なります。その意識をセラピストが意識して欲しいところにすることで、介入の効果が向上します。例えば手部の接触が分かりにくく、手がどこにあるのか分からない人に接触の介入をしていく時には「手の触れる感じ」ではなく「手がどこにあるのか」を意識させていきます。この時、肩や肘がどれくらい動いたのか、角度なのかに意識を向けることで手の位置がわかることがあるため、手に意識を向けるのではなく関節に意識を向けるような声掛けをします。すると、手の位置がわからないことで触れている感じが分からなかった患者さんは、接触感が得られるようになることが多々あるんです。

 この様に、触れられていることと動かされていることのなにに意識するのかは、介入において非常に重要な要素になります。ぜひ試してみてください!

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どこからが身体失認?

どこからが身体失認?

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脳血管疾患など脳の疾患で、右半球を損傷した時にみられる身体失認。
皆さんは担当されたことありますでしょうか?
麻痺側の身体を認識出来なくなる病態ですが、感覚障害や同じく右半球損傷で多くみられる半側空間無視とこんがらがってしまう人も少なくないと思います。

そこで今回は、混同しやすい右半球損傷による病態をどう考えていけば良いのかを書いていきたいと思います!

動作時に麻痺側上肢を忘れるのは身体失認?

 片麻痺患者さんのリハビリにおいて難渋する現象の1つに、起き上がりや寝返りなど動作を行うときに麻痺側上肢を忘れて巻き込んだり、ぶらりとしてしまうものがあります。特に発症初期から回復期においては、麻痺側上肢の筋緊張が低下しているため管理が不十分になると怪我に繋がる恐れもありリハビリにおいて介入すべき対象となります。
 では動作時に麻痺側上肢を忘れてしまう原因は何なのでしょうか?身体失認が原因なのでしょうか?このことを考えていく前に、注意と身体図式について簡単にお話したいと思います。

  1. 動作時における注意について

    麻痺側上肢を忘れてしまう原因の1つに、麻痺側に注意を向けることが出来ないことが挙げられます。
    「自分の左肩に触れてください」
    「自分の左肘を見てください」
    など、そもそも左上肢に注意を向けることが出来なければ管理をすることは難しいからです。
    では身体失認との違いは何か?ですが、身体失認は身体に注意を向けられないという次元ではなく、健常者の感覚から言えば右半身が身体である感覚に近いと思われます。つまり、月は球体の形をしていると認識しているのが通常ですが、身体失認では半月を月と認識していて球体の形の月は【月ではない】と認識していることになります。
    この注意で考えれば、そもそも注意を向ける対象がないため肩や肘などの認識は非常に困難であると考えられます。
    鏡を見て自分を確認しようが、非麻痺側で麻痺側上肢に触れてもらおうがそれが、【自分の身体だ】ということには繋がらないのです。
    なんとなく注意障害と身体失認の違いが分かっていただけたでしょうか

     

  2. 動作開始時の身体図式の役割

    「それでは立ち上がってください」と言われた時、誰もがスムーズに立ち上がれると思います。言われるまでご飯を食べていても本を読んでいても立ち上がれない人はいないと思います。
    ここで1つ疑問なのは、今の座っている姿勢を意識しなくても立ち上がるための準備が無意識で出来るのはなぜか?ということです。
    例えば、だらーんと両足を投げ出して仙骨座りで座っていたら1度座りなおす動作が無意識で入るのがこれにあたります。
    つまり、人は意識しなくても自分が今どんな姿勢でいるのかを常にアップデートしている仕組みが備わっている仮説が立ちます。これが身体図式(ボディスキーマ)と言われているもので、動いたことで入力される感覚に基づいて常にアップデートされていると考えられています。
    では、麻痺側上肢を忘れてしまう人ではどう考えられるでしょうか?もう簡単ですね。動き出す時の身体図式に麻痺側上肢が含まれていない可能性が高いということになります。この身体図式に含まれない理由は3つあります。

①麻痺側上肢の知覚に異常がある場合

身体図式は、入力された感覚刺激を正常に知覚することでアップデートされていくため、感覚障害によって知覚が上手くいかなければ麻痺側上肢の身体図式がアップデートされず動作時に反映できない可能性が考えられます。

②半側空間無視による麻痺側上肢の無視がある場合

先ほどの注意障害に近しいのですが、半側空間無視(身体空間無視含む)によって麻痺側上肢を無視している場合も知覚に異常がある場合と同様に身体図式がアップデートされません。

③身体失認による身体図式の変質

そもそも左半身の存在を認識出来なければ身体図式がアップデートされることは難しいです。反対に、この身体図式に麻痺側上肢が含まれないことが身体表象を作り出している可能性も考えられます。

これらの原因を鑑別するのは非常に難しく熟練が必要です。その為、麻痺側上肢の知覚の状態を確認し知覚出来ているのに忘れてしまうのか、そもそも知覚出来ていないのかを評価することが大切です。現に、感覚障害の改善に比例して麻痺側上肢の忘れが軽減する症例は多くいらっしゃいます。ですがこの場合は身体失認の可能性は低く、感覚障害による影響が強かったと考えるのが妥当です。

 起き上がりや寝返り以外にも麻痺側上肢の管理が問題となる動作は存在していて、動作ごとに問題点を考えていかなければなりません。また、パラフレニーといった所有感を言語する病態もあり右半球損傷の高次脳機能障害を理解するには多くの知識が必要です。

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