そのリハビリ、脳はどう働いてますか?

そのリハビリ、脳はどう働いてますか?

お読みいただいている皆さんありがとうございます。
本サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です。
(自己紹介はこちらから→唐沢彰太って誰?

私は、自己紹介にも書いてあります通り、脳血管疾患の後遺症や慢性的な痛みに悩まれている方のリハビリを中心に行っています。
脳血管疾患も慢性痛も脳が関与している疾患のため、今自分が行っているリハビリは<患者さんが脳のどこを働かせているのか?>をとても重要視しています。
そのことを理解していく手掛かりは患者さんの話されることや振る舞いの中にあります。(こちらもご参考ください⇒患者さんの1人称

そこで今回は、脳の基本的な構造と役割について簡単に整理し、それを臨床に活かしていくポイントを書いていきたいと思います。

脳の歴史とリハビリテーション

脳に関しては学生の頃、解剖学や生理学などの授業で習うと思います。その時に習う脳は「機能局在論」と呼ばれる理論が多いのではないでしょうか?
前頭葉、頭頂葉、側頭葉、後頭葉それぞれに機能があり、ホムンクルスはこの代表例です。この機能局在論の起源は、18世紀まで遡ります。
その頃ヨーロッパを中心に、フランツ・ヨーゼフ・ガル(Franz Joseph Galll, 1758-1828)の「骨相学(phrenology)」と呼ばれる理論が流行していました。
18世紀から19世紀にかけて西洋で流行したこの学問は、専門家たちからは「脳の生理学」と呼ばれていたほどでした。
骨相学については、多くの書物がありますので詳細はそちらをご参考いただければと思いますが、この骨相学が脳の機能局在論の走りと言われています。

脳損傷の新しい視点

その後、ペンフィールドやブローカ、ブレインなど多くの研究者の功績によって様々なことが分かってきた脳ですが、わかってくることが多くなればなるほど脳に関する情報はより細かくなっていきます。
脳に関する研究を行っている研究者は理解できるかもしれませんが、臨床現場で働いている理学療法士や作業療法士たちにとっては、到底理解出来ない困難な情報もどんどん増えてきています。
そうなると、視床はどんな役割があるか、下頭頂小葉は何をしているかなど部分的な知識のみが独り歩きしてしまい、局在的な機能のみの知識が増えて行ってしまいます。。
この様な脳科学の知見は非常に素晴らしく、医学の領域に対する貢献も計り知れなと思います。
ですが、いざリハビリにこのような脳科学の知見を取り入れるのは容易ではありません。
これらの知識は、脳画像との親和性の高さは言うまでもなく、予後予測や症状の予測に役立てるなど全てがリハビリに持ち込むことが難しいわけではありません。(こちらもご参考ください⇒高次脳機能障害と行為の関連

では、脳画像にいかす他にリハビリに取り入れられる場面はあるのでしょうか?
そこで1つ、視点を変えて考えてみます。
脳出血や脳梗塞の様に、脳を直接損傷した場合や、慢性痛などの様に器質的に脳が変化していく場合では、「どこを損傷したのか」「どこが機能不全を起こしてるのか」に着目します。
ですが、脳を損傷したり機能不全を起こしたりしている患者さんは、損傷や機能不全を免れた部位で生きています
つまり、患者さんの振る舞いや一人称(言葉)は、

  • 損傷している脳部位が悪さをしている視点
  • 生き残っている部位が何とか頑張っている視点

の2つの考え方があるのです。

例えば、側頭葉を損傷すると言語による「意味」に関する認知に問題が生じることがあります。(コップを見れば「これはコップだ」と言わなくて頭では理解しています。このように自分の感覚を知覚し、それを認知することを意味付けと言います)
そうなると、「意味付け」をしないように脳は活動していくという考え方です。(コップを見てもコップだという意味付けではなく、水を飲む道具のような具合。もちろん反対も考えられる)
この考え方に基づくと、患者さんの話す言葉や振舞いは、今生き残っている脳でどうにかして意図通りに行為を遂行しようと動いた結果と考えられます。
つまり、患者さんの振る舞いや話す言葉を紐解いていけば、患者さんの生き残っている脳の状態を理解できて、どういうリハビリをすれば患者さんが理解でき改善に向かっていけるのかを考えられるようになります。
反対に、正常の行為や振舞いと患者さんの行為や振舞いを比較することで、実際の患者さんの問題点(ネガティブ面)と得意な点(ポジティブ面)を抽出することが出来るのです。

このことを応用すると、リハビリの介入場面で患者さんの脳のどこが働いているのかを推測できるようになります。

患者さんの思考を思考する

介入中に患者さんが何を考えているのか?想像したことはありますか?
触れている感じが分からない…動いている感じがわからない…動かし方がわからない…患者さんはリハビリをしながらいろいろなことを考えています。
私たちセラピストは、患者さんの感覚-知覚を通して接しています。今患者さんが何をどう知覚しているのか?を考えることは、患者さんの脳を想像することと非常に近しいプロセスになっていきます。

例えば、麻痺側の肘関節をセラピストが他動的に屈曲伸展しながら「動いているのはわかりますか?」と聞いたとします。この時セラピストは、患者さんの前頭葉と頭頂葉を中心に働かせていることになります。
患者さんは動いている【だろう】肘関節に注意を向け、感覚を処理する頭頂葉からくる情報を前頭葉で待つことになります。
この時、患者さんには、

  • 肘に注意を向けるべきなのか
  • 肘が動くことで生じる感覚に注意を向けるべきなのか
  • 肘を動かすことで移動する手に注意を向けるべきなのか

の選択肢が生じることがわかります。このどれに注意を向けたのかを患者さんに聞くことで患者さんの注意の癖を掴むことが出来ます。

このように、自分が今脳のどこに働きかけているのかを念頭に置いて、患者さんに質問をしながら、また振舞いを良く観察していくことが脳血管疾患の患者さんや慢性疼痛の患者さんとのリハビリでは特に大切です。

科学が発展する中、リハビリテーションには今以上に情報があふれかえっていきます。
それらの情報をいかに自分の臨床にいかしていけるのかが、今後のセラピスト人生を大きく変えるかもしれません。
自分の臨床にどういう情報がいかされているのかが、自分だけの臨床の基盤になっていきます。
あなたに合った情報はなんですか?

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脳の右半球と左半球は結局どう違うの?

お読みいただいている皆さんありがとうございます。
本サロンを運営しています、理学療法士の唐沢彰太です(自己紹介はこちらから→唐沢彰太って誰?

脳の大脳皮質は左右で分かれており、機能が異なっている…。
左半球が言語で右半球は空間。

ここまではご存知の方は多いと思いますが、結局どう違うの?具体的には?と悩まれている方も多いと思います。
そこで今回は、本を読んでも分かりにくい部分を、私が経験した1000人弱の右半球損傷と左半球損傷の患者さんを中心に書いていきたいと思います!

右半球損傷と左半球損傷は全く別の病気

脳の右半球と左半球の違いを知る時に、最も役立つのは脳血管損傷です。
つまり、右半球損傷と左半球損傷のそれぞれの患者さんの特徴を捉えて、比較することでたくさんのことが見えてきます。

こういう時の比較は、違いが見えてくるのと同時に、共通点も見えてきます。
例えば、皮質脊髄路の損傷で運動麻痺が生じることなどが共通点です。
この共通している病態や特徴は、左右の脳で大きな機能の差がないことを教えてくれます。

一方で、比較することで見えてくる違いは非常に多く、同じ脳卒中でも左と右どちらの半球を損傷したのかによって全く異なる疾患になっていきます。
ここで重要なのは、血管が詰まる、血管が破れるなどは共通しているけど、後遺症が異なっているという点です。
「左右どちらの脳の」
「どの領域を」
「どれくらいの範囲」
障害されたのかによって、見られる症状が決まってきます。

例えば、頭頂葉を損傷すると次のような症状が見られます。(図1)

図1 頭頂葉損傷による高次脳機能障害の一例

これらを見ると、左半球は言語で、右半球は空間なことが分かります。

では、高次脳機能障害以外で左半球と右半球の違いは生じるのでしょうか?
私の経験が中心にはなりますが、皆さんの臨床と照らし合わせながら読んでみて下さい。

体幹は身体部位のどこよりも高次脳機能をあらわす

左半球損傷と右半球損傷で、私が最も違いを感じるうちの1つが「体幹」です。
全ての行為の軸となる体幹ですが、その機能の中心は「正中性」です。
つまり、左右対称に保持することが出来る機能です。
安定して楽に座る/立つためには必須の能力です。

この体幹の機能は、左右の半球どちらの損傷をしたのかで大きな違いを見せます。

  • 左半球損傷:硬く回旋がしにくい
  • 右半球損傷;左右どちらか一側がつぶれ非対称

半球間の機能は、それまでの経験や個人差が多いため全員ではありませんが、患者さんの多くがこの傾向がみられています。
理由は定かではありませんが、実際にこのような傾向はあり、空間性の欠如の問題、下行性線維の左右差の問題などいくつかありますが、まだ仮説の段階です。

このように、高次脳機能障害のような特徴的なものから、身体的または感覚的な機能まで、左右半球で違いがみられています。

ぜひ、リハビリを行っていく上での新しい視点としてご活用ください。

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脳の右半球と左半球の違いを整理する

<脳は左右にわかれている>

脳について勉強したことがある皆さんは、ご存知だと思います。
脳が左右にわかれていて、それぞれ役割を持っている結果、左片麻痺/右片麻痺の方の症状が異なったり、左下肢/右下肢どちらを骨折するかによって痛みに関する症状が異なったりします。

ですが、左半球と右半球のそれぞれの機能はまだまだわかっていないことが多く、日々アップデートされていて新しい情報の収集が間に合わなかったり、新しい知識を臨床に取り込むのが難しかったり…
なかなか実際の臨床場面でいかせていない人が多いのではないでしょうか。

そこで今回は、右半球と左半球の機能を簡単に整理して、臨床場面でいかしていく方法を紹介したいと思います。

優位半球と劣位半球

こんな呼び方聞いたことありませんか?

  • 左半球を優位半球
  • 右半球を劣位半球

これは、人の特徴でもある【言語】の座があるかどうかで優劣を表現しています。

では、右半球は左半球に劣っているのかどうか?ですが、全くそんなことはありません。
これは、右半球を損傷された患者さんのリハビリを行ったことがある、理学療法士や作業療法士、言語聴覚士(以下セラピスト)の方であれば経験されていると思います。

よって優劣のようなイメージよりも大切したいのは、

  1. 左右それぞれ役割分担がある
  2. 左右の半球が機能して初めて能力を発揮する

ということになります。

この左右の脳は【脳梁】と呼ばれる非常に太い神経束によって結ばれています。
この脳梁には様々な役割がありますが、その中でも左右の脳がお互いに情報共有することで、より円滑に働けるようにする役割を持っています。

ちなみに、最近ではよく耳にするようになった【半球間抑制】は、左右の脳がそれぞれ抑制と促通をしあっているメカニズムになります。

このように、左右の脳がどう関係しているのかなどの脳全体の特徴を知ったうえで、左右半球それぞれの役割を知ることが大切です。

左半球は言語、右半球は…?

先ほど書いた通り、左半球は言語に深く関わっています。
これは、ブローカが左半球に言語の中枢があることを発見した時から周知されています。
また、臨床上でも左半球を損傷すると【失語症】といった言語障害が生じることからも経験できます。

では、右半球はどのような役割があるのでしょうか?
失語症のように、脳損傷に伴う症状から考えて行くと、半側空間無視(Unilateral Spatial Neglect:USN)や身体失認といったものがみられます。
これらの点から考えると、右半球は<身体への注意と、空間への注意を向ける能力>があると言えます。
つまり、目で見ている物に集中する、動いている身体に集中するなどの能力です。

このままだとまだややこしいので…
一言でいうと<空間認知能力>の基盤の多くが右半球にあるとなります。
前にも書いた通り、右半球だけで空間を認知しているわけではなく、左半球と連携していますが、右半球が重要な役割を持っているイメージです。

このように、左右の役割の大枠を掴んでおくと次に書く臨床でのいかし方がわかりやくなります。

左右半球の特徴から臨床を深化する

では、ここからは臨床について書いていきたいと思います。

ここまで書いてきた通り、左右の脳にはそれぞれ役割があり、特徴を持っています。
これらを考慮して、観察/分析/介入を行っていくとより深く臨床を組み立てることが出来ます。

私は、左半球損傷、右半球損傷それぞれの患者さんは全く別の疾患だと考えています。
それぞれ行う観察、情報収集、介入をわけています。
さらに、コミュニケーションや介入中の声掛けまで全て工夫しています。
実際にどうやっているのかはオンラインサロンでお話していますので是非!!

いかがでしたでしょうか?
本記事では本当にさわりの部分しか書いていないので具体的ではありませんが、楽しく臨床が出来る秘訣でもありますので、興味がある方は是非下のお問い合わせフォームからご連絡ください!!

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